---
title: "Суицидальные мысли и поведение у взрослых"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Суицидальные мысли и поведение у взрослых


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Дженнифер Шрайбер, доктор медициныЛарри Калпеппер, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Почти 45 000 человек в Соединённых Штатах [1] и более 800 000 по всему миру ежегодно совершают самоубийство [2].

Врачи первичной помощи могут находиться в уникальном положении для предотвращения суицида из-за частых взаимодействий с суицидальными пациентами [3]. Обзоры показывают, что среди пациентов, совершивших самоубийство, 80 процентов контактировали с врачами первичной помощи в течение одного года после смерти, тогда как только 25–30 процентов умерших контактировали с психиатрическими клиницистами в течение года смерти [3,4].

Нет данных, показывающих, что рутинный скрининг на самоубийство в первичной медико-санитарной помощи снижает смертность. Кроме того, предсказывать, какие пациенты с суицидальными мыслями попытаются совершить суицид, невозможно с высокой чувствительностью или специфичностью [5,6].

Тем не менее, врачи первичной медики видят значительную часть пациентов, которые впоследствии умирают от самоубийства, что свидетельствует о том, что подход к выявлению случаев, основанный на факторах риска, чувствительности к ситуациям высокого риска у депрессивных пациентов и оценке суицидальных мыслей и поведения у пациентов, лечащихся от депрессии, является уместным в условиях первичной медицинской помощи и может выявить пациентов, которые выразили свои намерения и готовы к вмешательству.

В этой теме рассматриваются эпидемиология, факторы риска, оценка, первичное лечение и последующее наблюдение за суицидальными пациентами. Другие темы посвящены эпидемиологии, оценке факторов риска и управлению суицидальными мыслями и поведением у детей и подростков, а также влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и взрослых пациентов.

●(См. «Суицидальное поведение у детей и подростков: эпидемиология и факторы риска».)

● (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение».)

● (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

● (См.  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых».)

ТЕРМИНОЛОГИЯ —

Намеренные, причиняющие себе вред мысли и поведение, могут быть суицидальными или несуицидальными (алгоритм 1) [7-11]:

●Суицидальные мысли — мысли о самоубийстве; Эти мысли могут включать план.

●Попытка самоубийства — самоповреждение поведение, направленное на самоубийство, но не смертельное.

●Самоубийство — самоповреждение поведение, направленное на самоубийство и смертельное.

●Угроза самоубийства — мысли о самопричинении вреда поведению, которые звучат вербалично и призваны заставить других думать, что человек хочет умереть, несмотря на отсутствие намерения умирать (например, «Если ты уйдёшь от меня, я покончу с собой»).

●Жест самоубийства — самоповреждение поведением, которое призвано заставить других думать, что человек хочет умереть, несмотря на отсутствие намерения умирать.

●Несуицидальные самопричиняющие себе вред — мысли о самоповреждении поведения, характеризующихся преднамеренным разрушением тканей тела без намерения умереть и с целями, не санкционированными обществом.

●Несуицидальное самоповреждение — самоповреждение поведение, характеризующееся преднамеренным разрушением тканей тела без намерения умереть и с целями, не санкционированными обществом.

Самоповреждение поведение, сопровождаемое **любым** намерением умереть, классифицируется как попытка самоубийства, что соответствует практике большинства клиницистов и исследователей [9,10], а также рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США [11]. Этот подход сознательно отклоняется в сторону безопасности, классифицируя амбивалентное поведение как суицидальное [9].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость — Зарегистрированные показатели самоубийств, вероятно, недооценивают истинную нагрузку из-за неправильной классификации смертей [12-14]. Самоубийства могут быть ошибочно классифицированы как несчастные случаи или непреднамеренно из-за неопределённости намерений умершего, а также из-за чувствительности к суициду и социальной стигме; В некоторых странах самоубийство запрещено. Неправильная классификация также может возникнуть из-за юридических и процедурных вопросов, связанных с регистрацией смерти.

Самоубийства — По всему миру в 2015 году возрастно стандартизированный уровень самоубийств составлял 12 на 100 000 человек [2]. Было зарегистрировано более 800 000 смертей от самоповреждений, и среди почти 250 причин смерти самоубийство занимало14-е место по величине мировой смертности. Наиболее распространённые методы включают употребление пестицидов, подвешение и огнестрельное оружие [12].

Китай и Индия составляли примерно 50 процентов всех самоубийств [2]. Кроме того, самоповреждения были одной из десяти главных причин потери многих лет жизни во многих странах и регионах, включая Австралию, Китай, Европу, Индию и Японию.

Возрастно скорректированный уровень самоубийств в США превышает 15 на 100 000 человек [15]. В 2016 году почти 45 000 человек покончили с собой, что делает самоубийстводесятой по величине причиной смерти [1]. Среди лиц, совершающих самоубийство в США, огнестрельное оружие (см. «Огнестрельное оружие » ниже) связано примерно с 50 процентами смертей [1]. Второй и третий по популярности методы самоубийства в США — это удушье (например, повешение, около 25 процентов самоубийств) и отравление (например, передозировка наркотиками; около 15 процентов).

Попытки самоубийства — Согласно опросам сообществ в 21 стране (n >100 000 взрослых), 12-месячная распространённость попыток несмертельного самоубийства составляет примерно 0,3–0,4 процента [16], а пожизненная распространённость — 3 процента [17]. В Соединённых Штатах в 2015 году 1,4 миллиона взрослых попытались покончить с собой, что составляло 12-месячную распространённость в 0,6 процента [18].

Попытки самоубийства встречаются гораздо чаще, чем смерти от самоубийств. Каждый год в Соединённых Штатах на каждую смерть от самоубийства происходит более 30 попыток самоубийства [19]. Среди лиц с нефатальными попытками суицида примерно 40 процентов не обращаются к медицинской помощи [18].

Суицидальные мысли — Всемирная организация здравоохранения провела опросы сообществ в 21 стране (n >100 000 человек) и обнаружила, что распространённость суицидальных мыслей (мыслей) за 12 месяцев составляет примерно 2 процента [older33" class="abstract_t">16], а распространённость за всю жизнь составляла 9 процентов [17].

Другие результаты межнационального исследования включали следующие [17]:

●Среди людей с пожизненной историей суицидальных мыслей вероятность когда-либо построить план составляет примерно 33 процента, а вероятность попытки суицида — около 30 процентов.

●Среди людей с пожизненной историей суицидальных мыслей и планом вероятность попытки самоубийства составляла примерно 55 процентов; Среди идеаторов без плана вероятность попытки самоубийства составляла всего 15 процентов.

●В разных странах примерно 60 процентов переходов от суицидальных мыслей к плану и от плана к попытке самоубийства происходили в первый год после начала суицидальных мыслей.

В Соединённых Штатах ежегодная распространённость суицидальных мыслей у взрослых составляет 4 процента [18]. Более 50 процентов людей с суицидальными мыслями не получают услуги по психическому здоровью.

Пол — смертность от самоубийства выше у мужчин, чем у женщин [2]. В 2012 году глобальный возрастно стандартизированный уровень самоубийств среди мужчин составлял 15 на 100 000 человек, а среди женщин — 8 на 100 000, что дало соотношение мужчин к женщинам 1,9 [12]. Однако эти показатели варьируются в зависимости от национального дохода. В странах с высоким уровнем дохода соотношение самоубийств между мужчинами и женщинами составляет 3,5, тогда как в странах со средним и низким уровнем дохода — 1,6. Страны с высоким уровнем дохода чаще предоставляют качественные данные.

Опросы сообществ в 21 стране (n >100 000 человек) оценивают, что распространённость суицидальных мыслей (мыслей) в течение 12 месяцев выше у женщин, чем у мужчин (2,2–2,4 процента против 1,6–1,7 процента), тогда как распространённость попыток суицида сопоставима у женщин и мужчин (0,3–0,5 процента и 0,3–0,4 процента) [16].

В Соединённых Штатах данные общественного здравоохранения показывают, что годовой уровень самоубийств на 100 000 человек у мужчин в три-четыре раза выше, чем среди женщин (24 против 7) [15]. Однако годовой уровень попыток нефатального самоубийства и суицидальных мыслей сопоставимы как для женщин, так и у мужчин [18].

Возраст — возрастные паттерны суицида различаются в разных регионах мира. В большинстве регионов уровень самоубийств как среди мужчин, так и среди женщин самый высокий среди лиц в возрасте 70 лет и старше [12]. Однако в Соединённых Штатах ежегодный уровень попыток самоубийства среди молодых взрослых в возрасте от 18 до 25 лет в три-пять раз выше по сравнению с более старыми возрастными группами [18].

Оценочный годовой уровень смертности от самоубийств на 100 000 мужчин и женщин в США в разных возрастных группах следующий [20]:

●15–24 года – мужчины 18, женщины 5

●25–44 года — мужчины 24, женщины 7

●45–64 года – мужчины 30, женщины 10

●65–74 года – мужчины 27, женщины 6

●75 и более лет — мужчины 39, женщины 4

Раса/этническая принадлежность — В Соединённых Штатах самоубийство является расовой причиной смерти среди большинства расовых и этнических групп. Данные 2016 года показали, что самоубийство было одной из 10 ведущих причин смерти среди американских индейцев/коренных жителей Аляски, азиатских американцев/жителей островов Тихого океана, латиноамериканцев и белых американцев (но не чернокожих американцев) [1].

Годовой уровень самоубийств на 100 000 человек у американских индейцев/коренных жителей Аляски и белых американцев в два-четыре раза выше, чем среди других расовых групп [20,21]:

●Американские индейцы/коренные жители Аляски — мужчины 27 лет, женщины 9 лет

●Азиатские американцы/жители островов Тихого океана — мужчины 9, женщины 4

●Чернокожие американцы — мужчины 10 лет, женщины 2 года

●Латиноамериканцы — мужчины 10 лет, женщины 3 года

●Белые американцы — мужчины 26 лет, женщины 8 лет

Образование — Меньшее количество лет обучения может быть связано с более высоким уровнем самоубийств. В Соединённых Штатах уровень самоубийств в 2014 году был примерно в два раза выше среди мужчин со средним образованием, чем среди мужчин с высшим или более высоким образованием (39 и 17 самоубийств на 100 000 человек) [22]. Похожая тенденция наблюдалась у женщин со средним образованием и женщин с высшим образованием (10 и 6 самоубийств на 100 000 человек).

ФАКТОРЫ РИСКА —

Подразделы ниже описывают факторы, связанные с повышенным риском суицида. Выявление изменяемых факторов, а также защитных факторов (см. «Защитные факторы » ниже) может направлять лечение.

История предыдущих попыток самоубийства — Оценивается, что на каждое завершённое самоубийство приходится от 10 до 40 попыток самоубийства [23-25], а предыдущая история попыток самоубийства является самым сильным предиктивным фактором самоубийства [12]. Исследование выборки из сообщества использовало медицинские записи с 1986 по 2007 год для выявления 1490 человек с первой попыткой суицида в жизни, которые получили медицинскую помощь; более 5 процентов (n = 81) покончили с собой [26]. Из 81 человека более половины (n = 48, 59 процентов) умерли сразу от попытки индексного самоубийства, а из 33 выживших после попытки индекса 27 (82 процента) покончили с собой в течение одного года.

Один из каждых 100 выживших после попытки самоубийства умирает в течение одного года после попытки индекса, что примерно в 100 раз превышает риск общей популяции [27]. После попытки суицида риск завершенного суицида наивысший у пациентов с шизофренией, униполярной большой депрессией и биполярным расстройством [28].

Психиатрические расстройства — психиатрические заболевания являются сильным предиктором суицида [25,28]. Более 90 процентов пациентов, пытающихся покончить с собой, имеют психиатрическое расстройство [24,29], а 95 процентов пациентов, успешно совершивших самоубийство, имеют психиатрический диагноз [30].

Тяжесть психиатрических заболеваний связана с риском суицида. В качестве примера мета-анализ показал, что пожизненный риск суицида составляет 8,6 процента у пациентов с психиатрической стационарной госпитализацией с суицидальными мыслями, 4 процента у пациентов, поступивших в психиатрическую больницу с аффективным расстройством без суицидальности, 2,2 процента у психиатрических амбулаторных пациентов и менее 0,5 процента в общей популяции [31]. Пациенты с множественными психиатрическими сопутствующими заболеваниями, по-видимому, находятся в группе более высокого риска, чем те, у кого не осложнённая депрессия или тревожное расстройство [32,33].

Самоубийство может быть сосредоточено в дни и недели после психиатрической стационарной госпитализации. В одном систематическом обзоре 41 процент самоубийств были психиатрическими стационарами в течение предыдущего года, а до 9 процентов самоубийств произошли в течение одного дня после выписки из психиатрической стационарной помощи [34]. Последняя цифра, возможно, была завышена за счёт включения некоторых пациентов, совершивших самоубийство во время стационарного пребывания.

К психическим расстройствам, наиболее часто связанным с суицидом, относятся депрессия, биполярное расстройство, алкоголизм или злоупотребление другими веществами, шизофрения [35], расстройства личности, тревожные расстройства, включая паническое расстройство, посттравматические стрессовые расстройства и делирий [36]. Среди пациентов с депрессией история попыток самоубийства наиболее сильно коррелировала с чувством никчёмности [37]. Параллельное расстройство личности также было тесно коррелировано с попытками суицида у депрессивных пациентов.

Тревожные расстройства более чем вдвое увеличивают риск попыток суицида (коэффициент вероятностей 2,2) [38], а сочетание депрессии и тревожности значительно увеличивает риск (коэффициент вероятностей 17) [36]. Симптомы психоза (бредовые галлюцинации, командные слуховые галлюцинации, паранойя) могут увеличивать риск независимо от конкретного диагноза.

Информация о связи между другими специфическими психическими расстройствами и суицидом обсуждается в отдельных темах, среди которых следующие:

● (См.  раздел «Депрессия у взрослых: ход болезни», раздел «Самоубийство».)

● (См. раздел «Расстройство рискованного употребления алкоголя и употребления алкоголя: эпидемиология, клинические особенности, неблагоприятные последствия, скрининг и оценка», раздел «Смертность».)

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См. раздел «Факторы риска, сопутствующие заболевания и последствия бессонницы у взрослых», раздел «Суицидальные мысли и поведение».)

Безнадёжность — При психиатрических расстройствах безнадёжность связана с суицидальными мыслями и поведением. Мета-анализ 166 лонгитюдных исследований (размер выборки не указан) показал, что безнадёжность связана с повышенным риском идей (коэффициент вероятностей 2,2, 95% ДИ 1,6-3,0), попытки (коэффициент 2,0, 95% ДИ 1,6-2,4) и смерти (коэффициент 2,0, 95% ДИ 1,5-2,7) [39].

Семейное положение — Самоубийство происходит чаще у людей, не состоящих в браке, чем у тех, кто состоит в браке. В мета-анализе 36 исследований (n >100 000 000 человек), скорректирующих различные потенциально смешивающие факторы, риск суицида был почти в два раза выше у неженатых (коэффициент шансов 1,9, 95% ДИ 1,8-2,1) [40]. Субанализ показал, что повышенный риск был примерно сопоставим для одиноких (коэффициент шансов 2), разведённых (коэффициент шансов 3) или вдов (коэффициент шансов 2) по сравнению с женатыми лицами. Однако гетерогенность между исследованиями для каждого метаанализа была значительной. Авторы выдвигали гипотезу, что брак увеличивает социальную интеграцию и смысл в жизни.

Сексуальные предпочтения — Риск суицидальных мыслей и поведения увеличивается у сексуальных меньшинств. Например, мета-анализ 46 исследований (размер выборки не указан) показал, что доля людей, пытавшихся покончить с собой за последние 12 месяцев, была примерно в два-три раза выше среди бисексуалов, геев или лесбиянок по сравнению с гетеросексуальными людьми [41]:

●Бисексуальные люди — 16 процентов

●Геи и лесбиянки — 11 процентов

●Гетеросексуалы — 6 процентов

Кроме того, попытки суицида за всю жизнь были примерно в четыре раза чаще среди сексуальных меньшинств, чем среди гетеросексуалов [41].

Профессия — Самоубийство может быть выше у пациентов, работающих в неквалифицированных профессиях, чем у квалифицированных профессий [42]. Мета-анализ 34 исследований (размер выборки не уточнён) показал, что риск самоубийства выше среди наименее квалифицированных работников (например, рабочих и уборщиков, выполняющих простые ручные задачи), чем среди общей трудоспособной популяции (коэффициент 1,8, 95% ДИ 1,5-2,3) [43]. В отличие от этого, риск самоубийства был ниже у наиболее квалифицированных работников (например, у генеральных менеджеров, решающих сложные задачи), чем у общего трудоспособного населения (коэффициент 0,7, 95% ДИ 0,5-0,9).

Врачи и медсёстры — Уровень самоубийств среди врачей в Соединённых Штатах может быть сопоставим с уровнем общего населения. Однако медсёстры (особенно женщины) могут быть подвержены повышенному риску суицида. Ретроспективное исследование данных США за 2017–2018 годы включало самоубийства среди врачей (n = 221), медсестёр (n = 629) и общей популяции (n >40 000) [44]. В анализах, скорректированных с учётом социодемографических факторов, результаты включали следующее:

●Врачи — Частота суицидов среди врачей и в общей популяции была сопоставимой, как и среди врачей и медсестёр.

●Медсёстры — Самоубийство происходило чаще среди медсестёр, чем в общей популяции (относительный риск 1,18, 95% ДИ 1,03-1,36).

В том же исследовании дополнительные анализы, стратифицированные по полу, выявили следующее [44]:

●Мужчины — Частота самоубийств среди мужчин-врачей была сопоставима с общей мужской популяцией и среди мужчин-медсестёр. Уровень самоубийств среди мужчин-медсестёр также был сопоставим с уровнем общего мужского населения.

●Женщины — самоубийства среди женщин-врачей и общего женского населения были сопоставимы. Однако риск суицида был выше у женщин-медсестёр, чем у женщин-врачей (относительный риск 1,7, 95% ДИ 1,2-2,4) и в общей женской популяции (относительный риск 2,0, 95% ДИ 1,8-2,2).

Военная служба — В Соединённых Штатах уровень самоубийств среди военных ветеранов превышает показатели общего населения.

Общие медицинские заболевания — Риск самоубийства увеличивается при общих медицинских заболеваниях, включая астму, рак, хроническую обструктивную болезнь лёгких, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания позвоночника (например, дисковые заболевания), инсульт, недавние операции и хронические или терминальные заболевания [45-48]. Индекс массы тела и риск суицида обратно пропорциональны мужчинам [49]. Бессонница также связана с повышенным риском суицидальных мыслей и поведения. (См. раздел «Факторы риска, сопутствующие заболевания и последствия бессонницы у взрослых», раздел «Суицидальные мысли и поведение».)

Хроническая больобхват> — Хроническая боль распространена у людей, умирающих в результате самоубийства. Ретроспективное исследование данных общественного наблюдения за 11 лет показало, что среди умерших от самоубийства (n >120 000) хроническая боль присутствует у 9 процентов; однако, вероятно, распространённость выше, поскольку данные были собраны после смерти [50,51]. Наиболее распространёнными видами боли, связанной с суицидом, были боли в спине, рак и/или артрит. Среди погибших от самоубийств с хронической болью наиболее распространёнными способами смерти были огнестрельное оружие (54 процента) и передозировка опиоидами (16 процентов).

Пожизненная распространённость попыток суицида у людей с хронической болью составляет примерно от 5 до 15 процентов, а распространённость суицидальных мыслей — около 20 процентов [52,53]. Обзоры показывают, что хроническая незлокачественная боль, независимо от других факторов, таких как социально-демографические и физические и психические состояния здоровья, удваивает риск завершения суицида. Факторы риска суицидальных мыслей и поведения у людей с хронической болью включают множественные болевые состояния, сильную боль, более частые эпизоды прерывистой боли (например, мигрени), более длительную продолжительность боли (например, >3 месяца) и бессонницу при сне. Психологические процессы, связанные с суицидальностью у пациентов с хронической болью, включают беспомощность и безнадёжность перед болью, желание уйти от боли и дефициты в решении проблем [53].

Неврологические расстройства — Неврологические расстройства связаны с повышенным риском суицида [54].

Черепно-мозговая травма — Черепно-мозговая травма (ЧМТ) связана с завершенным самоубийством [55,56]. Например, в национальном исследовании пациентов с ЧМТ (n >500 000) и тех, кто не страдал (n > 000 000), почти 35 000 человек умерли от самоубийства за 35 лет наблюдения [57]. После корректировки с учётом потенциальных сопутствующих факторов (например, социодемография, предчерепно-мозговые психиатрические заболевания и преднамеренное самоповреждение до ЧМТ), анализ показал, что коэффициент заболеваемости (IRR) суицида был примерно в два раза выше у пациентов с ЧМТ, чем у людей без ЧМТ, независимо от тяжести ЧМТ:

●Любое ЧМТ — коэффициент заболеваемости 1,9, 95% ДИ 1,8-2,0

●Лёгкая ЧМТ (сотрясение мозга) — коэффициент заболеваемости 1,8, 95% ДИ 1,7-1,9

●Перелом черепа без задокументированного ЧМТ — коэффициент заболеваемости 2,0, 95% ДИ 1,7-2,3

●Тяжёлая ЧМТ (признаки структурного повреждения мозга) — коэффициент заболеваемости 2,4, 95% ДИ 2,2-2,6

Риск суицида был наивысшим в первые шесть месяцев после ЧМТ, и сохранялся повышенным как минимум семь лет по сравнению с контрольной популяцией [57]. Кроме того, риск суицида был выше у пациентов с двумя или более вероятными различными событиями ЧМТ по сравнению с пациентами с одним ЧМТ. Пациенты с пост-ЧМТ психиатрическим расстройством и пациенты с нефатальными преднамеренными самоповреждениями после ЧМТ подвергались большему риску самоубийства, чем пациенты с ЧМТ отдельно, что соответствует результатам других исследований. (См. выше «Психиатрические расстройства » и «История предыдущих попыток самоубийства ».)

Детские трудности — Риск попыток суицида у взрослых, переживших насилие в детстве или других неблагоприятных переживаний (например, физического пренебрежения) в два-четыре раза выше:

●Метаанализ пяти проспективных наблюдательных исследований (n >7000 участников) показал, что попытки суицида почти вдвое чаще встречаются у взрослых, переживших сексуальное насилие в детстве, по сравнению со взрослыми, не подвергшимися насилию (коэффициент шансов 1,8, 95% ДИ 1,4-2,3) [58].

●В мета-анализе 47 проспективных и ретроспективных исследований (n >151 000 участников) попытки суицида были примерно вдвое чаще у взрослых, переживших сексуальное насилие в детстве, по сравнению со взрослыми, не подвергшимися насилию (коэффициент шансов 1,9, 95% ДИ 1,7-2,1) [59]. Кроме того, анализ подгрупп показал, что повышенный риск попыток суицида примерно вдвое выше в клинических условиях (коэффициент шансов 2,1) и в популяционных выборках (коэффициент шансов 1,9).

●Мета-анализ семи проспективных и ретроспективных исследований с более чем 14 000 человек, включая 6000 подвергавшихся насилию в детстве, выявил повышенный риск попыток суицида среди взрослых с историей [60]:

•Сексуальное насилие (коэффициент 4, 95% ДИ 3-5)

•Физическое насилие (коэффициент 4, 95% ДИ 2-7)

•Эмоциональное насилие (коэффициенты 4, 95% ДИ 3-6)

•Физическое пренебрежение (коэффициент 3, 95% ДИ 2-6)

Семейный анамнез и генетика — Риск суицида увеличивается у пациентов с семейной историей суицида [61,62]. Например, исследование национального реестра показало, что если один из братьев или сестёр умирает от самоубийства, риск того, что оставшиеся братья и сёстры это совершат, увеличивается как среди женщин (коэффициент шансов 3), так и у мужчин (коэффициент шансов 2) [63].

Исследования близнецов показывают, что повышенный риск суицида среди пациентов с семейной историей суицида имеет как экологические, так и генетические компоненты [61,64]. Наследуемость суицида составляет от 30 до 50 процентов [23]. Однако неясно, является ли генетический компонент в первую очередь ответственным за основное психиатрическое расстройство или за самоубийство. В одном исследовании как семейный анамнез завершенного самоубийства, так и психиатрическое заболевание были факторами риска суицида, а эффект семейного анамнеза суицида был независим от семейного анамнеза психиатрических заболеваний [62]. Кроме того, наличие неродственного супруга с психиатрическим расстройством или совершающего самоубийство увеличивает риск самоубийства, что демонстрирует важность воздействия окружающей среды в структуре семьи [65].

Сельское проживание — Самые высокие показатели самоубийств в США наблюдаются в сельских районах. Исследование проанализировало данные с 2013 по 2015 год в США и классифицировало уровни урбанизации как крупные столичные (≥1 миллион населения), средний/малый метрополитен (≥50 000, но <1 миллион населения) или сельский (<50 000 населения) [15,66]. В уровне самоубийств на 100 000 человек наблюдался градиент в зависимости от уровня урбанизации, при этом самый высокий уровень был в сельских районах:

●Крупная метрополитенская — 13

●Средний/малый метрополитен — 17

●Сельская — 20

Огнестрельное оружие — Самоубийство в Соединённых Штатах чаще всего связано с огнестрельным оружием [15,67]. Среди всех самоубийств в США в 2016 году огнестрельное оружие использовали 51 процент умерших [1]. Ежегодно в Соединённых Штатах происходит более 20 000 самоубийств с применением огнестрельного оружия, а оценки годовой распространённости самоубийств с применением огнестрельного оружия варьируются от 6 до 10 процентовER 100 000 человек [1,67].

В рамках плана безопасности (рисунок 1) для людей, проживающих в домах с огнестрельным оружием и находящихся в группе повышенного риска суицидального поведения (например, с текущими суицидальными мыслями, депрессивными расстройствами или предыдущей историей попыток самоубийства), мы рекомендуем либо изъять огнестрельное оружие, либо ограничить доступ, храня оружие запертым, разряженным и отдельно от боеприпасов [68-70]. Владение оружием может быть добровольно передано на временной основе; однако лёгкость, с которой это может происходить в США, различается в зависимости от штата из-за различий в законах об огнестрельном оружии [71]. Кроме того, некоторые штаты разрешают членам семей и сотрудникам правоохранительных органов обращаться в суд с просьбой о вывозе огнестрельного оружия, а в других штатах полиция может конфисковывать оружие до одобрения судом [68]. Дополнительная информация о планах безопасности обсуждается в другом разделе этой темы. (См. раздел «План безопасности » ниже.)

Доказательства, подтверждающие ограничение доступа к оружию для снижения числа самоубийств, включают следующее:

●Многочисленные экологические и другие наблюдательные исследования показывают, что ограничение доступа к оружию и сокращение владения оружием могут снизить риск самоубийств с применением огнестрельного оружия [67,68,72]. Например:

•Мета-анализ 10 наблюдательных исследований (размер выборки не указан) показал, что риск завершения самоубийства у взрослых с доступом к огнестрельному оружию был в три раза выше по сравнению с людьми без доступного огнестрельного оружия (коэффициент вероятностей 3) [73].

•В последующем 12-летнем исследовании по реестру лиц, которые никогда не владели пистолетами (n >23 миллиона), самоубийство любым способом происходило чаще у тех, кто приобрёл пистолеты (n >600 000), чем у тех, кто не владел (коэффициент опасности 4) [74]. Повышенный риск был обусловлен большим количеством самоубийств от огнестрельного оружия среди владельцев пистолетов, чем у невладельцев (коэффициент опасности 9), при этом наибольший риск наблюдался в первые 30 дней владения пистолетом (коэффициент опасности 100). Хотя уровень самоубийств с применением огнестрельного оружия среди владельцев пистолетов постепенно снижался, более 50 процентов всех самоубийств с применением огнестрельного оружия происходили после первого года владения пистолетом, и риск самоубийства среди владельцев был выше, чем среди тех, кто не владел, на протяжении 12-летнего наблюдения.

●Кроме того, многочисленные исследования показали, что законы и нормативные акты, ограничивающие доступ к оружию, связаны со снижением числа самоубийств с применением огнестрельного оружия, без увеличения числа самоубийств альтернативными методами [67,68]. Таким образом, ограничение доступа к огнестрельному оружию, по-видимому, снижает количество самоубийств с применением огнестрельного оружия и общее количество самоубийств.

Ограничение доступа к огнестрельному оружию может помочь снизить количество самоубийств, поскольку суицидальные мысли часто временны, суицидальные мысли часто импульсивны, а огнестрельное оружие более смертельно по сравнению с другими методами самоубийства, такими как отравление (передозировки) [67,75,76].

Федеральные и штатные законы в США позволяют клиницистам спрашивать пациентов о владении огнестрельным оружием и обсуждать безопасность обращения с оружием [77], и суды подтвердили, что такие расследования и обсуждения допустимы [69]. Кроме того, национально репрезентативный опрос показал, что более 50 процентов владельцев оружия, а также 66 процентов людей, не обладающих оружием, считают по крайней мере иногда уместным, чтобы клиницисты обсуждали огнестрельное оружие [78]. Многие продавцы оружия и защитники прав на оружие сотрудничают с группами по предотвращению самоубийств для снижения числа самоубийств от огнестрельного оружия [79]. Консультирование пациентов по вопросам безопасности обращения с оружием соответствует рекомендациям различных медицинских профессиональных обществ, включая Американскую психиатрическую ассоциацию и Американскую академию семейных врачей [80].

Сообщения в СМИ — Сообщения СМИ о смертях от самоубийств могут быть связаны с последующим увеличением числа самоубийств в общей популяции. Систематический обзор рассмотрел 31 исследование смертей от самоубийств, произошедших до и после сообщений СМИ о самоубийствах, используя базы данных о смертности в 14 странах [81]. Медианный срок последующей связи по сообщениям СМИ составил 21 день. В отдельных мета-анализах основные результаты были следующими:

●Общие сообщения о самоубийствах не были связаны с изменениями в смертности от самоубийств.

●Однако после сообщений о самоубийствах знаменитостей (например, артистов) риск самоубийства вырос на 13 процентов.

●Кроме того, сообщения СМИ о самоубийствах знаменитостей, включавших этот метод (например, повешение), были связаны с ростом числа самоубийств тем же методом на 30 процентов.

Некоторые эксперты рекомендуют, чтобы сообщения в СМИ о самоубийствах следовали существующим правилам ответственного освещения, включая избегание сенсационализма и используемый метод [81,82].

Антидепрессанты — Потенциальная связь терапии антидепрессантами у взрослых с повышенным риском суицида обсуждается отдельно.

Другое — Риск суицида увеличивается у пациентов, живущих в одиночестве, потерявших близкого человека или переживших неудачные отношения в течение одного года [83]; и, возможно, у пациентов с анамнезом насильственного поведения в предыдущем году [84]. Годовщина значительной потери отношений также является временем повышенного риска [85]. Среди овдовцев риск самоубийства наивысший в первую неделю после утраты, быстро снижаясь в первые месяцы после смерти, но сохраняя высокий в течение первого года после утраты [86]. Бездомность, особенно у людей с психическими расстройствами, увеличивает риск суицида [87].

Социально-политические, культурные и экономические факторы могут привести к увеличению уровня самоубийств среди населения [23,88]. Насилие и политическое принуждение связаны с ростом уровня самоубийств, как и экономические спады [89,90], безработица и экономические трудности [91]. Люди, набравшие более низкие баллы на тестах интеллекта, также, по-видимому, имеют более высокий риск суицида [92]. Наступление отцовского возраста, связанное с увеличением генетических мутаций во время сперматогенеза, может увеличить риск попыток суицида у потомства [93].

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ —

Социальная поддержка и семейная связь защищают от суицида, в то время как семейные разногласия увеличивают риск самоубийства [23]. Например, исследование национально репрезентативных выборок показало, что после учёта нескольких потенциальных факторов социальная поддержка была связана с снижением риска суицида в США (коэффициент шансов 0,7) и в Англии (коэффициент шансов 0,9) [94]. Беременность снижает риск суицида, как и родительство [95], особенно для матерей. Религиозность и участие в религиозной деятельности связаны с меньшим риском самоубийства [96].

СВЯЗЬ С НАСИЛЬСТВЕННЫМИ ПРЕСТУПЛЕНИЯМИ —

Преднамеренное самоповреждение у молодых взрослых может быть связано с повышенным риском агрессии по отношению к другим. Национальное исследование в реестре выявило когорту лиц в возрасте от 15 до 32 лет (n >1 850 000), в которую входили пациенты, проходившие лечение от преднамеренного самоповреждения (n >50 000), и изучило связь между несмерательным самоповреждением и последующим осуждением за насильственное преступление [97]. Средний период наблюдения составлял восемь лет; Насильственные преступления включали убийство, нападение, ограбления и угрозы. После учёта потенциальных сопутствующих факторов (возраст, психиатрическое расстройство и социально-экономический статус) анализы показали, что осуждение за насильственное преступление происходило вдвое чаще у пациентов, проходящих лечение от самоповреждений, по сравнению с общей популяцией (коэффициент риска 2,2, 95% ДИ 2,1-2,2). Кроме того, уровень самоповреждений среди мужчин и женщин был схожим (коэффициент риска примерно 2).

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА —

Цель оценки риска суицида — пересмотреть факторы риска и защитных факторов с акцентом на выявление модифицируемых целей для вмешательства [98,99].

Клиницисты могут опасаться, что вопросы о суициде вызовут суицидальные мысли или действия, но данных в поддержку этого нет. В то же время многие пациенты ценят возможность обсудить суицидальные мысли и могут не озвучивать их словами без подсказки. Иногда единственной подсказкой для суицидального пациента является начало визита в клинику. Обзор 13 исследований показал, что ни одно из них не выявило значительного увеличения суицидальных мыслей среди участников, запрошенных о суицидальных мыслях [100].

Наблюдение о том, что пациенты, которые впоследствии совершали самоубийство, часто недавно обращались к врачам первичной помощи, интерпретируется как отражение поведения обращения за помощью. Однако клиницисты могут не знать намерений пациента. Например, в одном исследовании жертв суицида с депрессией 59 процентов, проходивших лечение в психиатрической клинике, сообщили о своих намерениях, тогда как только 19 процентов получали медицинскую помощь [101]. Хотя пациенты могут неохотно сообщать о намерении покончить с собой, пациенты с суицидальными мыслями обычно рассказывают о таких мыслях своим специалистам, когда их спрашивают [102].

Оценка пациента, у которого могут быть суицидальные мысли, включает оценку идей, метода, плана и намерений. К сожалению, наша способность предсказывать, кто попытается покончить с собой, ограничена; пациенты, умирающие от самоубийства, похожи на тех, кто не умирает [103]. Например, одно исследование 4800 психиатрических стационарных пациентов, оцениваемых с использованием факторов риска (см. выше «Факторы риска »), показало, что попытка выявить конкретных людей, которые могли бы или не умрут от суицида, была невозможна из-за низкой чувствительности и специфичности доступных процедур идентификации [104]. Аналогично, среди пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи после эпизода самоповреждения, оценки психиатрами и персоналом отделений неотложной помощи имеют низкую чувствительность и специфичность к предсказанию, кто повторит самоповреждение [105].

Было предложено несколько стандартизированных шкал для оценки риска суицида, но ни одна из них не связана с высоким прогностическим значением [106]. Часто используются шкалы оценки депрессии, но они лучше измеряют тяжесть депрессии, чем риск суицида. В качестве примера, исследование оценивало ответы на девятый пункт из Patient Health Questionnaire – Девятый пункт (PHQ-9) (таблица 1) («За последние две недели как часто вас беспокоили мысли, что вам было бы лучше умереть или причинить себе вред?»), и было установлено, что совокупный риск суицида за год среди амбулаторных пациентов, отвечавших «почти каждый день», составлял 4 процента [107]. У стационарных кардиологических пациентов с текущим эмоциональным стрессом (n = 366) положительный ответ на пункт девять был одобрен 21 процентом, однако детальная оценка суицида показала, что суицидальные планы или намерения присутствуют только у 3 процентов [108]. Другие исследования также показывают, что пункт девять является недостаточным инструментом оценки [109].

Ещё одним вариантом выявления пациентов с высоким риском суицида является шкала безнадёжности Бека, представляющая собой 20-пунктную анкету для проверки истины/ложи, которая ближе коррелирует с текущей попыткой суицида, чем с тяжестью депрессии. Однако мета-анализ показал, что низкая специфичность шкалы ограничивает её применимость [110].

Суицидальные мысли и поведение — Первым шагом в оценке риска суицида является выявление наличия суицидальных мыслей (мыслей), включая их содержание и продолжительность. Опрос должен определить, есть ли у пациента активные или пассивные суицидальные мысли:

●Активные суицидальные мысли — мысли о том, чтобы покончить с собой. Например, «Я хочу покончить с собой» или «Я хочу покончить с собой и умереть».

●Пассивные суицидальные мысли — желание или надежда, что смерть овладеет самим собой. Например, «Мне было бы лучше умереть», «Моей семье было бы лучше, если бы я был мёртв» или «Надеюсь, я усну и никогда не проснусь.»

Если присутствуют суицидальные мысли, врач должен спросить, являются ли эти мысли новыми и касаются ли изменений в хронических мыслях (например, повышении интенсивности или частоты), а также контролирует ли пациент эти мысли. Другие вопросы включают ожидания пациента относительно смерти (включая мысли о воссоединении с потерянными близкими), мысли о наказании других, необходимость уйти из болезненной физической или психологической ситуации или мысли о том, чтобы сначала причинить вред другим, прежде чем причинить вред себе.

Наличие плана самоубийства и степень намерения покончить с собой можно определить, задавая следующий вопрос:

●Был ли разработан или реализован конкретный план, включающий конкретный метод, место и время? Каков ожидаемый результат плана?

●Доступны ли способы совершения самоубийства или они легко доступны? Знает ли пациент, как пользоваться этими методами?

●Какова смертельность плана? Каково представление пациента о летальности по сравнению с объективной летальностью?

●Какова вероятность спасения?

●Были ли предприняты какие-либо приготовления (например, сбор таблеток, изменение завещаний, предсмертные записки) или насколько близко пациент к завершению плана? Практиковал ли пациент суицидальный акт или уже была предпринята реальная попытка?

●Какова сила намерения реализовать суицидальные мысли и планы?

●Есть ли история импульсивного поведения или употребления веществ, которые могут повысить импульсивность? Что такое способность контролировать импульсивность?

●Какова доступность систем поддержки и недавние стрессоры, которые могут угрожать способности пациента справляться с трудностями и участвовать в планировании лечения?

Прошлое — Врачи должны спросить о прошлом суицидальных мыслях и поведенчестве.

Семейный анамнез — Клиницисты должны спрашивать о семейной истории суицидальных мыслей и поведения.

Контракты ради безопасности — В рамках оценки суицидальных мыслей, а также поддержки способности пациента избегать суицидального поведения, клиницисты часто спрашивают, может ли пациент "заключить контракт ради безопасности" или согласиться на "контракт без вреда" [111]. Эти выражения подразумевают, что пациенты могут пообещать клиницистам, что будут стараться не причинять себе вреда при суицидальных мыслях и при необходимости обращаться за помощью. Термины не определены и не используются последовательно, и клиницисты, как правило, не проходят формального обучения по контрактам по предотвращению суицида [112]. Несмотря на широкое применение, мало доказательств того, что такие контракты действительно снижают количество самоубийств [23]. Заключая контракты ради безопасности, таким образом, могут создавать ложное чувство безопасности. Лучшие инструменты включают открытый диалог между пациентами и клиницистами для создания терапевтического альянса, а также постоянную оценку риска суицида со временем.

Другие факторы для оценки — Клиницистам следует оценить другие факторы, связанные с суицидальными мыслями и поведением [98,113]:

●Безнадёжность и взгляд на будущее

●Беспомощность и чувство контроля

●Бесполезность

●Текущие жизненные стрессоры, такие как конфликты дома или на работе, а также способность справляться с жизнью

●История агрессивного поведения по отношению к другим

●История психических расстройств, включая:

•Тревожное расстройство

•Биполярное расстройство

•Расстройства личности (например, пограничное расстройство личности)

•Посттравматическое стрессовое расстройство

•Психотические расстройства (например, шизофрения)

•Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

•Однополярная большая депрессия

●История общих медицинских состояний

●Хроническая боль

Кроме того, во время клинического интервью наблюдайте, не отключён ли пациент, не вовлечён или проявляет ли он отсутствие взаимопонимания, поскольку эти клинические признаки связаны с повышенным риском суицида.

Скрининг — Мы рекомендуем не проводить регулярный скрининг на суицидальные мысли у взрослых пациентов первичной помощи, исходя из отсутствия доказательств того, что скрининг снижает попытки суицида или смертность. Систематический обзор Рабочей группы по профилактическим службам США (USPSTF) пришёл к выводу, что доказательств недостаточно для определения, превышает ли преимущества скрининга риска суицида вреда в общей популяции взрослых США (включая беременных и послеродовых лиц, а также взрослых 65 лет и старше); однако этот вывод **не** распространялся на лиц с уже существующими психическими расстройствами или историей попыток самоубийства [114,115]. Руководство по клинической практике USPSTF, касающееся скрининга риска суицида, а также другие рекомендации USPSTF доступны через сайт USPSTF.

Аналогично, Канадская рабочая группа по профилактическому здравоохранению обнаружила недостаточные доказательства в пользу или обратной рутинной оценки риска суицида даже у лиц с высоким риском суицида, но тем не менее рекомендует скрининг людей из группы высокого риска с учётом высокого бремени страданий [116].

Для клиницистов, желающих дополнительно оценить суицидальные мысли и поведение у пациентов с психическими расстройствами или прошлой историей попыток суицида, мы рекомендуем дополнить клиническую оценку структурированной, проводимой интервьюером шкалой оценки тяжести суицида Columbia-Suicide [117]. Эта шкала является предпочтительным инструментом («золотым стандартом») для оценки суицидальных мыслей в клинических испытаниях, находящихся под юрисдикцией Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Структурированный инструмент позволяет интервьюеру прояснить неоднозначные или противоречивые ответы; однако эти инструменты требуют много труда и редко используются в рутинной клинической практике. Обычно они предназначены для специализированной оценки, лечения или исследовательских исследований.

МЕНЕДЖМЕНТ —

Лечение суицидального человека должно включать:

●Медицинская стабилизация

●Снижение немедленных рисков и планирование лечения

●Управление сопутствующими факторами и психическими расстройствами

●Мониторинг и последующее наблюдение

Медицинская стабилизация — Первым приоритетом для пациентов, попытавшихся покончить с собой, является медицинская стабилизация в больнице. Для лечения травмы следует обратиться в соответствующую хирургическую службу. Пациенты, чьи попытки употребления лекарства включали, должны пройти деконтаминацию и получить противоядия согласно требованиям. (См.  «Начальное лечение травмы у взрослых» и  «Общий подход к отравлению наркотиками у взрослых» и  «Начальное лечение тяжело больного взрослого с неизвестной передозировкой».)

Уровень ухода и снижение немедленного риска — Варианты уровня оказания помощи обычно включают (алгоритм 2) [98]:

●Стационарная госпитализация

●Частичное отделение больницы (дневная программа)

●Интенсивная амбулаторная программа (например, три дня в неделю по три часа в день)

●Амбулаторное лечение

Стационарная госпитализация — Психиатрическая стационарная госпитализация для дальнейшей оценки и начала терапии почти всегда показана пациентам с недавним суицидальным поведением (например, попытка суицида) или неминуемым высоким риском суицида (например, пациентам с умеренными и тяжёлыми суицидальными мыслями, включающими план и намерение) [98].

Факторы, которые могут подвергать пациентов высокому риску суицида, включают:

●Попытка самоубийства с применением крайне смертельного метода (например, огнестрельное оружие или повешение)

●Попытка самоубийства, включавшая шаги по предотвращению обнаружения

●Продолжающиеся суицидальные мысли или разочарование в том, что попытка самоубийства не увенчалась успехом

●Неспособность открыто и честно обсудить попытку самоубийства и то, что её спровоцировало

●Невозможность обсуждать планирование безопасности (см. «План безопасности » ниже)

●Отсутствие альтернатив для адекватного мониторинга и лечения

●Психические расстройства, лежащие в основе суицидальных мыслей и поведения:

•Тревожные расстройства

•Биполярное расстройство

•Расстройства личности (например, пограничное расстройство личности)

•Посттравматическое стрессовое расстройство

•Психотические расстройства (например, шизофрения)

•Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

●Агитация

●Импульсивность

●Сильная безнадёжность

●Слабая социальная поддержка

Ожидая психиатрической госпитализации, пациентов следует содержать в палате с удаленными всеми потенциальными источниками вреда, а сотрудник должен осуществлять постоянное наблюдение. Вещи пациента следует хранить отдельно или обыскивать в поисках возможных способов самоповреждения. При желании пациента могут присутствовать кооперативные члены семьи. Охрана может потребоваться для задержания пациентов, которые настаивают на уходе. Транспортировка пациента должна осуществляться на машине скорой помощи, и парамедики должны учитывать риск суицида. Необходимо приложить усилия для информирования амбулаторных первичных врачей и специалистов по психическому здоровью пациента о предстоящей госпитализации. Стационарное лечение должно продолжаться до стабилизации безопасности пациента.

Принудительная госпитализация — если пациенты не согласны с планами госпитализации, может потребоваться принудительная госпитализация [98]. Процесс госпитализации пациентов, которые не хотят или не могут самостоятельно регистрироваться в больнице, различается в зависимости от страны и штата США. Большинство штатов требуют, чтобы клиницисты подтверждали, что пациент представляет опасность для себя или других, либо находится в непосредственной опасности из-за неспособности адекватно заботиться о себе.

В Соединённых Штатах пациенты, госпитализированные против своей воли или воли опекунов, сохраняют автономию давать согласие на лечение. Единственные лекарства, которые можно вводить без их согласия или согласия опекунов, — это те, которые необходимы для стабилизации во время поведенческого кризиса. Если ежедневное приём лекарств признано необходимым для лечения сопутствующих психических расстройств, врачам потребуется лечение по назначению суда.

Частичная больничная и амбулаторная помощь — Пациенты, у которых риск суицида повышен, но не является непосредственной (например, люди с депрессией или злоупотреблением алкоголем, которые выражают желание покончить с собой, но не имеют конкретного плана или намерений), нуждаются в агрессивном лечении, которое обычно может проводиться в частичной больнице (дневной программе) или в амбулаторной клинике. Амбулаторная терапия зависит от плана безопасности (рисунок 1). (См. раздел «План безопасности » ниже.)

Полезные вмешательства включают [98]:

●Вовлечение членов семьи или близких пациентов для регулярного наблюдения за пациентом до стабилизации безопасности.

•Обеспечить пациентам и опекунам круглосуточный доступ к клинической поддержке в случае срочной необходимости.

•Инструктировать членов семьи, что если пациент ухудшается, он должен вернуться в отделение неотложной помощи; Если пациент отказывается, следует вызвать полицию.

•Хотя пациенты могут возражать против обращения врачей к другим людям за дополнительным анамнезом или снижением риска суицида, мы считаем, что безопасность важнее конфиденциальности. Кроме того, нежелание пациента относиться к клиническому контакту с членами семьи — это терапевтический вопрос, который следует оценить. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия», раздел «Оценка».)

●Ограничение доступа ко всем смертельным способам самоубийства, особенно к огнестрельному оружию и лекарствам — спросите о доступности огнестрельного оружия и медикаментов и сделайте их временно недоступными для пациента с помощью членов семьи и полиции. (См. раздел «Огнестрельное оружие » выше.)

●Сообщать о готовности помочь и планировать достаточное количество клинических контактов, чтобы пациент чувствовал себя связанным и поддержанным.

●Выявление и предотвращение триггеров, вызывающих рецидив суицидальных мыслей и предупреждающих знаков.

●Обучение пациентов и опекунов о деингибирующих эффектах алкоголя и других наркотиков.

●Определение стратегий совладания и здоровых занятий для управления или отвлечения от суицидальных мыслей.

●Активное лечение психических расстройств. (См. ниже «Основные факторы и психические расстройства ».)

План безопасности — В рамках поддержки способности пациента избегать суицидального поведения врачи должны обсудить план безопасности, который определяет, как пациенты могут справляться с повторяющимися суицидальными порывами в будущем (рисунок 1). План безопасности — широко используемый терапевтический инструмент. Кроме того, степень, в которой пациенты могут обязаться оставаться в безопасности и использовать план безопасности, даёт дополнительную информацию о риске суицидального поведения, что помогает при оценке пациента. (См. раздел «Оценка пациента » выше.)

Пациенты, согласившиеся соблюдать план безопасности, всё равно могут находиться в группе высокого риска; Это соглашение не защищает пациентов или клиницистов и не заменяет тщательную оценку, здравое клиническое суждение и значимое терапевтическое взаимодействие, особенно с импульсивными пациентами.

Основные факторы и психические расстройства — После обеспечения немедленной безопасности врачи должны учитывать основные факторы, включая вызывающие события, продолжающиеся жизненные трудности и психические расстройства.

К событиям относятся смерть близкого человека, потеря работы, разрыв брака, учебный или социальный провал, кризис сексуальной идентичности или травма. Кроме того, люди могут пытаться покончить с собой как альтернативу невыносимым жизненным обстоятельствам, таким как абьюзивные отношения, профессиональные стрессы и хроническая изоляция (см. выше «Факторы риска »). Рекомендуется направление на лечение, а также участие поддержки сообщества, религиозной и семейной поддержки также может быть полезно.

Врачи первичной медицинской помощи должны обеспечить пациентам соответствующее психиатрическое лечение, включая медикаментозное лечение и психотерапию. Пациенты, выписанные из стационарного психиатрического лечения, находятся в группе высокого краткосрочного риска, особенно при нарушении непрерывности лечения. (См. раздел «Мониторинг и последующее наблюдение» ниже.)

Фармакотерапия — Для пациентов с униполярной большой депрессией или биполярным расстройством рандомизированные исследования показывают, что поддерживающее лечение литием может предотвратить суицид. Мета-анализ четырёх исследований (485 пациентов с униполярными депрессивными расстройствами или биполярным расстройством) сравнивал литий с плацебо для продолжения и поддерживающего лечения в диапазоне от 20 до 104 недель; Большинство пациентов изначально реагировали на острое лечение открытым литием [118]. Литий назначался либо в виде монотерапии, либо в дополнении с фармакотерапией (например, антидепрессантами) и/или психотерапией, а концентрации лития в сыворотке варьировались от 0,5 до 1,0 мэкв/л [0,5–1,0 ммоль/л]. Результаты включали следующее:

●Литий был эффективнее плацебо в восстановлении риск суицида (произошло шесть самоубийств, все у пациентов, получавших плацебо; коэффициент шансов 0,13, 95% ДИ 0,03-0,66).

●В подгруппе пациентов с униполярными депрессивными расстройствами (три исследования, 280 пациентов) количество самоубийств с использованием лития было меньше, чем при использовании плацебо (пять самоубийств произошло у пациентов, получавших плацебо; отношение шансов 0,13, 95% ДИ 0,02-0,76).

●В подгруппе пациентов с биполярным расстройством (одно исследование, 205 пациентов) риск суицида у пациентов, получавших литий или плацебо, был сопоставим. Однако произошло только одно самоубийство (у пациента, получившего плацебо), что было слишком малым количеством случаев, чтобы выявить разницу.

Предыдущий метаанализ также показал, что поддерживающее лечение литием было полезно для предотвращения суицида у пациентов с расстройствами настроения [119]. Анализ (семь рандомизированных исследований, 1104 пациента, продолжительность лечения от 76 до 128 недель) сравнивал литий с другими соединениями (амитриптилин, карбамазепин, ламотриджин или плацебо). Самоубийство произошло у меньшего числа пациентов, получавших лечение литием, чем у других соединений (2 против 11 пациентов; отношение шансов 0,3, 95% ДИ 0,1-0,8). Кроме того, смертность от всех причин была менее вероятна при употреблении лития по сравнению с другими соединениями.

Хотя неизвестно, как литий снижает риск суицида, он может предотвращать рецидивы эпизодов настроения, а также снижать агрессию или импульсивность [118,120]. Эффективность лития в предотвращении эпизодов настроения обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение литием», раздел «Литий-монотерапия как поддерживающее лечение » и  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Литий».)

Токсичность лития и передозировка могут повредить органы и привести к смерти. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, введение и управление побочных эффектов», разделы «Управление побочных эффектов лития»,  а также «Почечная токсичность лития »,  «Литий и щитовидная железа» и  «Литийское отравление».)

Пациенты с острой униполярной большой депрессией, проявляющие суицидальные мысли или поведение, обычно лечатся антидепрессантами; Низкокачественные данные свидетельствуют о том, что антидепрессанты могут снижать количество самоубийств [23,121,122]. В качестве примера, исследование ретроспективного реестра показало, что удвоение назначения на селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) связано с снижением числа самоубийств на 25 процентов [123]. Тем не менее, данные, подтверждающие использование антидепрессантов, кажутся менее убедительными, чем данные в пользу лития. Мета-анализ трёх небольших рандомизированных исследований сравнивал антидепрессанты (миансерин, номифенсин или пароксетин) с плацебо у 243 пациентов, госпитализированных после попыток суицида; продолжительность лечения варьировалась от 12 недель до 12 месяцев [124]. Повторение самоповреждений было сопоставимо для обеих групп. Доказательства в пользу применения антидепрессантов при униполярной большой депрессии обсуждаются отдельно, как и вопрос антидепрессантов и предупреждения о повышении суицидальных мыслей и поведения. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы могут быть смертельными при приёме в высоких дозах; Их следует избегать, если это возможно, у депрессивных пациентов, которые выразили мысли о суициде [125]. Кроме того, ингибитор обратного захвата серотонина норадреналина венлафаксин может быть опасен при передозировке и, вероятно, следует избегать. В отличие от этого, СИОЗС кажутся безопаснее при приёме при передозировке и должны быть препаратами выбора у потенциально суицидальных депрессивных пациентов [126]. (См.  «Трициклическое отравление антидепрессантами» и  «Острое отравление атипичными (не СИОЗС) антидепрессантами, включая модуляторы серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС)», разделы «Венлафаксин » и  «Селективное отравление ингибиторами обратного захвата серотонина».)

Однако многие пациенты с депрессией не реагируют на первоначальное лечение СИОЗС и могут нуждаться в фармакотерапии, включающей венлафаксин, трициклические или ингибиторы моноаминоксидазы. Пациенты с суицидальными мыслями, находящиеся в группе риска передозировки любыми лекарствами, могут потребовать госпитализации.

Кетамин и эскетамин изучались как лечение острых суицидальных мыслей:

● Кетамин — это стандартный анестетик, представляющий собой рацемическую смесь двух энантиомера: S-кетамина (эскетамина) и R-кетамина. Рандомизированные исследования показывают, что однократная инфузия кетамина может снизить суицидальные мысли в течение одного часа, при этом польза сохраняется до одной недели.

●Интраназальный эскетамин в сочетании с пероральным антидепрессантом одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения депрессивных симптомов у взрослых с униполярной большой депрессией, включая острые суицидальные мысли или поведение [127]. Хотя родительская молекула кетамина показала эффективность в облегчении суицидальных мыслей, ни одно качественное исследование не показало, что эскетамин предотвращает суицидальные или суицидальные мысли, а доказательства того, что эскетамин может улучшать суицидальные мысли, ограничены. Если суицидальные мысли улучшаются после начальной дозы эскетамина, пациентов всё же следует обследовать, чтобы определить, является ли госпитализация клинически обоснованной. После четырёх недель лечения эскетамином следует оценить его пользу, чтобы определить необходимость дальнейшего лечения.

Информация о применении эскетамина и кетамина при суицидальных мыслях обсуждается отдельно. (См.  «Кетамин и эскетамин для лечения униполярной депрессии у взрослых: применение и побочные эффекты» и  «Устойчивая к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

Фармакотерапия для основных психических расстройств у суицидальных пациентов часто отсутствует или недостаточна (например, дозы ниже терапевтического минимума). Исследования психологических аутопсий показали, что среди всех пациентов, совершивших самоубийство, только 8–17 процентов получили психиатрические препараты; Среди жертв суицида с депрессией только 6–14 процентов получали адекватное лечение [23].

Исследовательские подходы — Бупренорфин, используемый при расстройствах употребления опиоидов и потенциально вызывающий зависимость и потенциально смертельный исход, является ещё одним экспериментальным методом лечения тяжёлых суицидальных мыслей. Четырёхнедельное рандомизированное исследование сравнивало добавочный бупренорфин с низкой дозой (средняя доза 0,4 мг/день) с плацебо у пациентов (n = 62) с тяжёлыми суицидальными мыслями [128]. Пациенты имели различные диагнозы, такие как пограничное расстройство личности, униполярная большая депрессия и/или расстройство адаптации, и получали различные лекарства (например, антидепрессанты и/или бензодиазепины). Улучшение суицидальных мыслей было сильнее при использовании бупренорфина и независимо от лечения антидепрессантами. Побочные эффекты также чаще встречались при бупренорфине, чем при плацебо, включая усталость, тошноту, сухость во рту и запоры; Однако прекращение лечения из-за побочных эффектов было сопоставимо для обеих групп. Медикаментозное лечение было внезапно прекращено через четыре недели; На повторном приёме через неделю все пациенты отрицали симптомы отмены, и обострение суицидальных мыслей не зафиксировалось.

Психотерапия — после попытки суицида психотерапия может предотвратить последующие попытки. В качестве примера, исследование национального реестра выявило пациентов, которые пытались покончить с собой и впоследствии получили либо психотерапию (n >5000), либо стандартную помощь (n >17 000) [129]. Оценка склонности была использована для сопоставления двух групп по 31 потенциальному фактору (например, пол, психиатрические диагнозы и преднамеренное самоповреждение). Психотерапия состояла из 8–10 индивидуальных сеансов, посвящённых предотвращению суицида, но в остальном не была стандартизирована; использовались различные подходы, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию решения проблем, диалектическую поведенческую терапию или психодинамическую психотерапию. В течение 20 лет наблюдения смерти от самоубийств зафиксировались у меньшего числа пациентов, получивших психотерапию, чем при стандартном уходе (1,6 против 2,2 процента). Общая смертность также была ниже у пациентов, получивших психотерапию, чем стандартное лечение (6,9 против 9,6%).

Среди психотерапий мы предпочитаем КПТ или терапию решения проблем, основанную на рандомизированных исследованиях [130]. Например, мета-анализ из 10 исследований сравнивал КПТ или терапию решения проблем с обычным лечением у пациентов (n >2200) с эпизодом самоповреждения, за которыми наблюдали до 12 месяцев [131]. Самоповреждение включало любое несмертельное действие самоповреждения, независимо от суицидальных намерений. Повторение самоповреждений было менее вероятным при КПТ/терапии решения проблем, чем при обычном лечении (коэффициенты 0,80, 95% ДИ 0,65-0,98). Кроме того, улучшение депрессии, включая безнадёжность и суицидальные мысли, было более заметным при активном лечении.

Самоповреждение включает как несуицидальные самоповреждения, так и попытки самоубийства, которые различаются по нескольким параметрам, включая частоту; Несуицидальные самоповреждения могут происходить ежедневно, тогда как попытки суицида происходят реже [132]. Несколько исследований показывают, что КПТ может конкретно снижать попытки суицида; однако КПТ, похоже, не снижает количество самоубийств. Например, в систематическом обзоре рандомизированных исследований, изучавших применение КПТ у пациентов с риском суицида, основные результаты включали следующее [133]:

●Мета-анализ из 10 рандомизированных исследований сравнил КПТ с обычным лечением у пациентов (n >1200), которые пытались покончить с собой в течение шести месяцев после начала исследования. КПТ снизила риск последующих попыток суицида на 50 процентов по сравнению с обычным лечением (относительный риск 0,5, 95% ДИ 0,3-0,7).

●Другие мета-анализы показали, что суицидальные мысли и безнадёжность улучшились с помощью КПТ больше, чем обычно.

●Последующие самоубийства были сопоставимы с КПТ и обычной медицинской помощью. Однако сложнее доказать, что вмешательство может снизить количество самоубийств, поскольку они происходят реже, чем попытки самоубийства.

Если КПТ или терапия решения проблем недоступны, разумно использовать другие виды психотерапии. В качестве примера, мета-анализ трёх рандомизированных исследований сравнил диалектическую поведенческую терапию с обычным лечением у пациентов (n = 292) с эпизодом самоповреждения и показал, что частота самоповреждения снижается при диалектической поведенческой терапии [131].

Электросудорожная терапия — Для тяжело депрессивных суицидальных пациентов электроконвульсивная терапия часто обеспечивает быструю реакцию, которая может спасти жизнь в краткосрочной, а возможно, и в долгосрочной перспективе. (См.  раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Продолжение и поддержание ЭСТ».)

Вспомогательные вмешательства — Дополнительные вмешательства, направленные на социальную изоляцию и обеспечивающие мост между визитом в отделение неотложной помощи и амбулаторной помощью, могут помочь снизить количество попыток суицида. Например, проспективное наблюдательное исследование сравнивало пользу обычного ухода (n = 497); универсальный скрининг на суицидальные мысли или поведение плюс обычное лечение (n = 377); а также универсальный скрининг, обычный уход, а также дополнительное вмешательство (n = 502) у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи и подтвердивших наличие активных суицидальных мыслей или попытки суицида на прошлой неделе [134]. Вмешательство включало разработку самоуправляемого плана безопасности во время визита в отделение неотложной помощи и семь последующих телефонных звонков (каждый длился от 10 до 20 минут), направленных на работу с факторами риска, личные цели, планирование безопасности и соблюдение лечения. Пациентов наблюдали до одного года, в течение которого риск попыток суицида был ниже у тех, кто получал дополнительное вмешательство, по сравнению с обычной медицинской помощью (коэффициент риска 0,73, 95% ДИ 0,55-0,97). В отличие от этого, количество попыток суицида при универсальном скрининге плюс обычном уходе было примерно таким же, как и при обычном уходе. Ещё одним успешным вмешательством для предотвращения суицида после кризиса является периодическая отправка пациентам писем или открыток [135,136].

Однако цифровые добавки к обычному уходу оказываются неэффективными для управления суицидальными мыслями и могут быть вредны. В исследовании участвовали пациенты (n >18 000), которые получали обычную помощь при частых суицидальных мыслях, и случайным образом назначили их на дополнительное управление уходом, дополнительное обучение навыкам диалектической поведенческой терапии или обычный уход в одиночку [137]. Управление уходом включало оценку риска суицида и повышение мотивации для стимулирования рекомендуемой помощи. Обучение навыкам включало видеоинструкции по осознанности, эмоциональной осознанности и дыханию. Дополнительные вмешательства проводились онлайн через электронную систему обмена сообщениями на портале медицинских записей. В течение 18 месяцев после рандомизации уровень смертельных или нелетальных самоповреждений при уходе и при обычном уходе был сопоставимым (3,3 и 3,1 процента пациентов). Однако самоповреждение произошло у большего числа пациентов с дополнительной цифровой подготовкой к навыкам, чем у обычного ухода (3,9 против 3,1 процента).

Мониторинг и последующие наблюдения — пациенты с риском суицида должны регулярно наблюдаться в зависимости от уровня риска, учитывая, что риск колеблется, особенно если ситуация пациента меняется. В рамках мониторинга пациентов, ранее склонных к суициду, клиницист должен определить, произошли ли изменения, особенно повторное появление вызывающих события, неблагоприятные жизненные обстоятельства или психические расстройства. После острого лечения суицидальных мыслей и поведения врач первичной помощи должен убедиться, что пациенты активно участвуют в постоянном уходе при любых психических расстройствах и получают поддерживающее лечение для предотвращения или предотвращения повторных эпизодов униполярной депрессии, биполярного расстройства, тревожных расстройств, психотических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
p>Риск суицида увеличивается в дни и первые недели после выписки из психиатрической госпитализации, особенно если пациенты считают, что потеряли терапевтическую поддержку, включая контакт с специалистом по психическому здоровью. Риск особенно висок в первую неделю после выписки [138], и более трети всех самоубийств в первый год после выписки происходят в первый месяц [139].
Назначение первого повторного приёма вскоре после психиатрической госпитализации может снизить уровень самоубийств. Наблюдательное исследование показало, что внедрение политики наблюдения за пациентами в течение семи дней после выписки связано с снижением уровня самоубийств в течение трёх месяцев после выписки (с 2,5 до 2,0 самоубийств на 10 000 выписанных пациентов) [140].

Пациенты также подвержены высокому риску несоблюдения фармакотерапии вскоре после выписки, что приводит к повышенному риску суицида. В отличие от этого, те, кто продолжает уход в сообществе и поддерживает фармакотерапию, находятся в группе меньшего риска [141]. Кроме того, наблюдательное исследование показало, что напористое взаимодействие с сообществом с пациентами, не соблюдающими медикаменты или приёмы, связано с снижением уровня самоубийств [140]. Несоблюдение может быть вызвано побочных эффектами, отсутствием облегчения симптомов, непониманием назначения медикаментов или неосознанием их последствий.

ПОСЛЕСУИЦИДНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО —

Послесуицидальные вмешательства направлены на то, чтобы помочь семье, друзьям и коллегам понять, почему жертвы самоубийства покончили с собой, и снизить предположение о неуместной вине за смерть [142]. Вмешательство часто направлено на выявление тех, кто находится в группе риска суицида, а также на предотвращение посттравматического стрессового расстройства, сложного горя и депрессивных синдромов.

Однако мало доказательств того, что послесуицидальные вмешательства приносят пользу. Например, рандомизированное исследование сравнивало психообразование (четыре сеанса, каждая длительностью два часа, проводимых во время визитов на дом) без вмешательства у 83 человек, потерявших жертву суицида; Улучшение симптомов депрессии (включая суицидальные мысли) и сложных симптомов горя в обеих группах было сопоставимо [143]. Тем не менее, мониторинг посттравматического стрессового расстройства, сложного горя, депрессии и факторов риска суицида может быть полезен.

Информация о том, как справляться с горем и утратой, обсуждается отдельно. (См.  «Горе и горе у взрослых: Управление».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Терминология** – Намеренные, причиняющие себе вред, мысли и поведение могут быть суицидальными или несуицидальными (алгоритм 1). (См. раздел «Терминология » выше.)

●**Распространённость** – мировой уровень самоубийств составляет 12 на 100 000 человек, что делает самоубийства14-й по величине причиной мировой смертности. Уровень самоубийств в Соединённых Штатах превышает 15 на 100 000 человек, что делает самоубийстводесятой по величине причиной смерти. (См. выше «Самоубийство ».)

●**Факторы риска** — Основные факторы риска суицида включают предыдущие попытки или угрозы суицида, психические расстройства и безнадёжность. Высокая импульсивность и злоупотребление алкоголем или другими веществами увеличивают риск суицидальных порывов. Большинство самоубийств в Соединённых Штатах связаны с огнестрельным оружием. (См. выше раздел «Факторы риска ».)

●**Антидепрессанты и риск суицида** – Хотя выражаются опасения, что антидепрессанты связаны с повышенным риском суицида, потенциальный риск суицидальных мыслей и поведения, связанных с антидепрессантами, необходимо учитывать преимущества лечения и долгосрочный риск суицида при нелеченной депрессии.

●**Оценка** – Пациентов, подозреваемых в группе риска суицида, следует спросить о суицидальных мыслях и намерениях, а при их наличии оценивать летальность плана. Оценка должна включать обсуждение плана безопасности (рисунок 1). (См. раздел «Оценка пациента » выше.)

●**Начальное лечение** – пациентам с риском суицида необходимы психиатрические услуги и мониторинг для обеспечения безопасности. Уровень ухода определяется оценкой; Варианты обычно включают стационарную госпитализацию, частичную госпитализацию, интенсивную амбулаторную программу и амбулаторную клинику (алгоритм 2). (См. выше «Управление » и «Уровень ухода и снижение немедленных рисков» .)

●**Устранение основных факторов** — После обеспечения немедленной безопасности необходимо учитывать такие факторы, как психические расстройства, вызывающие события и текущие жизненные обстоятельства, принимая медикаментозное лечение, психотерапию и при участии друзей, семьи и религиозных/общественных групп. (См. выше раздел «Основные факторы и психические расстройства ».)

●**Специфические методы лечения**

• **Пациенты с острой униполярной большой депрессией** — для пациентов, у которых изначально возникает острая униполярная большая депрессия, включающая суицидальные мысли или поведение, мы рекомендуем либо антидепрессант в качестве монотерапии, либо антидепрессант с эскетамином, а не другие схемы лечения (степень 2C). (См. выше «Фармакотерапия».)

• **Пациенты**, лечащиеся литием в остром состоянии — пациентам с биполярным и униполярно-депрессивным расстройствами, которые остаются в группе риска суицида после немедленной и краткосрочной стабилизации с лечением, включающим литий, мы рекомендуем продолжить и поддерживать лечение литием в качестве монотерапии или в качестве дополнительного лечения другими препаратами и/или психотерапией, вместо прекращения приема лития (степень 2B). (См. выше «Фармакотерапия».)

•**Пациенты, совершившие попытку самоубийства** — после попытки суицида психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия) может предотвратить последующие попытки. (См. «Психотерапия » выше.)

●**Мониторинг и наблюдение** – Пациенты с анамнезом суицидальных мыслей и поведения имеют повышенный риск суицида вскоре после выписки из психиатрической стационарной терапии, поэтому их следует внимательно контролировать и оценивать на предмет рецидивов симптомов или факторов риска. (См. выше «Мониторинг и последующее наблюдение ».)

●**Вмешательство после суицида** – после Самоубийство, друзья, семья и коллеги могут быть подвержены повышенному риску суицида, посттравматического стрессового расстройства и депрессии, и могут быть полезны от мониторинга на предмет надлежащего переживания горя. Однако мало доказательств того, что послесуицидальные вмешательства приносят пользу. (См. выше «Постсуицидное вмешательство ».)

# ССЫЛКИ

* Центры по контролю и профилактике заболеваний. Веб-система запросов и отчётности по статистике травм (WISQARS). Отчёты о ведущих причинах смерти 1981–2016. Атланта, Джорджия. Министерство здравоохранения и социальных служб США. https://www.cdc.gov/injury/wisqars/fatal.html (Дата обращения: 17 апреля 2018).
* Сотрудницы GBD 2015 по вопросам смертности и причин смерти. Глобальная, региональная и национальная продолжительность жизни, смертность по общим причинам и специфическая причинно-специфическая смертность для 249 причин смерти, 1980-2015: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2015 года. Lancet 2016; 388:1459.
* Стен-Ларсен К, Ренефлот А. Контакт с первичной и психиатрической медицинской помощью до суицида: систематический обзор литературы с 2000 по 2017 год. Scand J Public Health 2019; 47:9.
* Walby FA, Myhre MØ, Kildahl AT. Контакт с службами психического здоровья до суицида: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрическая служба 2018; 69:751.
* Хайман SE. Пациент, склонный к суициду. В: Руководство по психиатрическим неотложным ситуациям, 3-е изд., Хайман С.Е., Тесар Г.Е. (ред.), Литтл, Браун, 1994.
* Шер Л. Предотвращение самоубийства. QJM 2004; 97:677.
* Нок МК, Фавазза А. Несуицидальные самоповреждения: определение и классификация. В: Понимание несуицидальных самоповреждений: происхождение, оценка и лечение, Nock MK (ред.), Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2009.
* Браун РК, Пленер ПЛ. Несуицидальные самоповреждения в подростковом возрасте. Представитель Curr Psychiatry 2017; 19:20.
* Нок МК. Самоповреждение. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:339.
* Nock MK, Boccagno CE, Kleiman EM и др. Суицидальные и несуицидальные самоповреждения. В: Лечение детских расстройств, четвёртое издание, Prinstein MJ, Youngstrom EA, Mash EJ и Barkley RA (ред.), Guilford Publications, Нью-Йорк, 2019.
* Маккалламсмит С. Закладка основ для стандартизированной оценки суицидального поведения. J Clin Psychiatry 2015; 76:e1333.
* Всемирная организация здравоохранения. Предотвращение самоубийства: глобальный императив. Женева, Свитерленд. 2014. www.who.int (Дата обращения: 24 апреля 2018).
* Rockett IR, Caine ED. Самоповреждение — восьмая по значимости причина смерти в США: пора обратить на это внимание. Психиатрия JAMA 2015; 72:1069.
* Окендо Массачусетс, Волков Северная Дакота. Самоубийство: молчаливый участник смертей от передозировки опиоидами. N Engl J Med 2018; 378:1567.
* Айви-Стивенсон А.З., Кросби А.Э., Джек С.П. и др. Тенденции самоубийств между и внутри уровней урбанизации по полу, расе/этничности, возрастной группе и механизму смерти — США, 2001–2015. MMWR Surveill Summ 2017; 66:1.
* Борхес Г., Нок М.К., Харо Абад Дж.М. и др. Двенадцатимесячная распространённость и факторы риска попыток суицида в Всемирных опросах психического здоровья Всемирной организации здравоохранения. J Clin Psychiatry 2010; 71:1617.
* Нок М.К., Борхес Г., Бромет Э.Дж. и др. Межнациональная распространённость и факторы риска суицидальных мыслей, планы и попытки. Br J Psychiatry 2008; 192:98.
* Piscopo K, Lipari RN, Cooney J, Glasheen C. Суицидальные мысли и поведение у взрослых: результаты Национального опроса по употреблению наркотиков и здоровью 2015 года. Обзор данных NSDUH; Департамент здравоохранения и социальных служб, 2016.
* Хан Б., Котт П.С., Хьюз А. и др. Оценка уровня смертности от самоубийств среди взрослых, пытающихся покончить с собой в Соединённых Штатах. J Psychiatr Res 2016; 77:125.
* Кёртин С.К., Уорнер М., Хедегаард Х. Рост числа самоубийств в Соединённых Штатах, 1999–2014. Информационный обзор NCHS 2016; :1.
* Curtin SC, Warner M, Hedegaard H. Показатели самоубийств среди женщин и мужчин по расе и этнической принадлежности: США, 1999 и 2014. NCHS Health E-Stat, Национальный центр статистики здравоохранения; Департамент здравоохранения и социальных служб, 2016.
* Филлипс Дж.А., Хемпстед К. Различия в уровне самоубийств в США по образовательным достижениям, 2000–2014. Am J Prev Med 2017; 53:e123.
* Снижение самоубийств: национальный императив, Голдсмит С.К., Пеллмар Т.С., Кляйнман А.М., Банни В.Е. (ред.), Издательство Института медицины Национальных академий, 2002.
* Хиршфельд RM, Рассел JM. Оценка и лечение суицидальных пациентов. N Engl J Med 1997; 337:910.
* Хаукка Дж., Суоминен К., Партонен Т., Лёнквист Й. Детерминанты и последствия серьёзных попыток самоубийства: национальное исследование в Финляндии, 1996–2003. Am J Epidemiol 2008; 167:1155.
* Боствик Дж.М., Паббати К., Геске Дж.Р., МакКин А.Дж. Попытка суицида как фактор риска завершенного самоубийства: ещё более смертельно, чем мы думали. Am J Psychiatry 2016; 173:1094.
* Хоутон К. Самоубийство и попытка самоубийства. В: Справочник по аффективным расстройствам, 2-е изд., Pankel ES (ред.), Гилфорд, 1992. стр. 635.
* Tidemalm D, Långström N, Lichtenstein P, Runeson B. Риск суицида после попытки суицида согласно сосуществующему психическому расстройству: шведское когортное исследование с долгосрочным наблюдением. BMJ 2008; 337:a2205.
* Мосцички, Э. Эпидемиология самоубийства. В: Профилактика и вмешательство в суицид, Голдсмит С. (ред.), National Academy Press, 2001.
* Litman RE. Что они задумали? В: Suicide: Understanding and Responseing, Jacobs D, Brown HN (ред.), International Universities Press, 1989. стр. 143.
* Боствик Дж.М., Pankratz против Аффективные расстройства и риск суицида: переосмысление. А.М. Психиатрия, 2000; 157:1925.
* Келлер MB, Хэнкс DL. Облегчение симптомов тревоги в результатах лечения депрессии. J Clin Psychiatry 1995; 56 Suppl 6:22.
* Лонквист Дж.К. Психиатрические аспекты суицидального поведения: депрессия. В: Международный справочник по суициду и попыткам самоубийства, Хоутон К., Херинген К.В. (ред.), Wiley, 2000.
* Пиркис Дж., Бёрджесс П. Самоубийство и недавние контакты в сфере здравоохранения. Систематический обзор. Br J Psychiatry 1998; 173:462.
* Палмер BA, Панкратц против Боствика JM. Пожизненный риск суицида при шизофрении: повторное рассмотрение. Главная психиатрия 2005; 62:247.
* Сарин Дж., Кокс Б.Дж., Афифи Т.О. и др. Тревожные расстройства и риск суицидальных мыслей и попыток суицида: популяционное лонгитюдное исследование взрослых. Главная психиатрия 2005; 62:1249.
* Болтон Дж.М., Белик С.Л., Эннс М.В. и др. Исследование коррелятов попыток суицида среди людей с тяжёлым депрессивным расстройством: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. J Clin Psychiatry 2008; 69:1139.
* Болтон Дж.М., Кокс Б.Дж., Афифи Т.О. и др. Тревожные расстройства и риск попыток суицида: результаты исследования последующих исследований в Балтиморском эпидемиологическом бассейне. Депрессивная тревога, 2008; 25:477.
* Рибейро JD, Хуанг X, Fox KR, Франклин JC. Депрессия и безнадёжность как факторы риска суицидальных мыслей, попыток и смерти: мета-анализ лонгитюдных исследований. Br J Psychiatry 2018; 212:279.
* Кён-Сук В., СанСу С., Санджин С., Ён-Чон С. Интеграция семейного положения и самоубийство: мета-анализ и метарегрессия. Soc Sci Med 2018; 197:116.
* Салвей Т., Росс Л.Е., Фер К.П. и др. Систематический обзор и мета-анализ различий в распространённости суицидальных мыслей и попыток среди бисексуальных популяций. Arch Sex Behav 2019; 48:89.
* МакИнтош WL, Шпионs E, Stone DM и др. Показатели самоубийств по профессиональным группам — 17 штатов, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:641.
* Milner A, Spittal MJ, Pirkis J, LaMontagne AD. Самоубийство по профессии: систематический обзор и мета-анализ. Br J Psychiatry 2013; 203:409.
* Дэвис MA, Чер БЭЙ, Фрис CR, Байнум JPW. Ассоциация медсестер и врачей США с риском самоубийства. Психиатрия JAMA 2021; 78:1.
* Контасакис вице-президент, Христодулу ГН, Мавреас ВГ, Хаваки-Контаксаки БЖ. Попытка самоубийства в психиатрических амбулаторных пациентах с сопутствующими физическими заболеваниями. Психотер, психосом, 1988; 50:201.
* Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP и др. Медицинские заболевания и риск самоубийства у пожилых людей. Arch Intern Med 2004; 164:1179.
* Крамп С, Сандквист К, Сандквист Дж, Уинклби МА. Социодемографические, психиатрические и соматические факторы риска суицида: шведское национальное когортное исследование. Psychol Med 2014; 44:279.
* Кэмпбелл Г, Дарк С, Бруно Р, Дегенхардт Л. Распространённость и корреляции хронической боли и суицидальных мыслей в национально репрезентативной выборке. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2015; 49:803.
* Мукамал К.Дж., Кавачи И., Миллер М., Римм Э.Б. Индекс массы тела и риск суицида среди мужчин. Arch Intern Med 2007; 167:468.
* Петроски Э., Харпаз Р., Фаулер К.А. и др. Хроническая боль среди умерших, совершивших самоубийство, 2003–2014: результаты Национальной системы отчетности о насильственных смертях. Ann Intern Med 2018; 169:448.
* Илген М. Боль, опиоиды и смертность от самоубийств в Соединённых Штатах. Ann Intern Med 2018; 169:498.
* Расин М. Хроническая боль и риск суицида: Всесторонний обзор. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2018; 87:269.
* Танг Н.К., Крейн С. Суицидальные мысли при хронической боли: обзор распространённости, факторов риска и психологических связей. Psychol Med 2006; 36:575.
* Erlangsen A, Stenager E, Conwell Y и др. Ассоциация между неврологическими расстройствами и смертью от самоубийства в Дании. JAMA 2020; 323:444.
* Бахрейн, Нью-Гэмпшир, Симпсон, Г.К., Бреннер, Л.А., и др. Суицидальные мысли и поведение после травмы мозга: систематический обзор. Нарушения мозга, 2013; 14:92.
* Фазель С, Вольф А, Пиллас Д и др. Самоубийство, смертельные травмы и другие причины преждевременной смертности у пациентов с черепно-мозговой травмой: 41-летнее шведское демографическое исследование. Психиатрия JAMA 2014; 71:326.
* Madsen T, Erlangsen A, Orlovska S и др. Связь между травматической черепно-мозговой травмой и риском суицида. JAMA 2018; 320:580.
* Devries KM, Mak JY, Child JC и др. Сексуальное насилие в детстве и суицидальное поведение: мета-анализ. Педиатрия 2014; 133:e1331.
* Ng QX, Yong BZJ, Ho CYX и др. Сексуальное насилие в раннем возрасте связано с увеличением попыток суицида: обновленный мета-анализ. J Psychiatr Res 2018; 99:129.
* Затти С., Роза В., Баррос А., и др. Детская травма и попытка суицида: мета-анализ лонгитюдных исследований последнего десятилетия. Психиатрия 2017; 256:353.
* Эгеланд, Дж.А., Суссекс, Дж.Н. Суицид и семейная нагрузка при аффективных расстройствах. JAMA 1985; 254:915.
* Цинь П, Агербо Э, Мортенсен ПБ. Риск самоубийства в связи с семейной историей завершенного самоубийства и психиатрических расстройств: вложённое исследование случай-контроль, основанное на лонгитюдных регистрах. Lancet 2002; 360:1126.
* Ростила М, Саарела Дж, Кавачи И. Самоубийство после смерти брата или сестры: общенациональное последующее исследование из Швеции. BMJ Open 2013; 3.
* Рой А, Segal NL, Centerwall BS, Robinette CD. Самоубийство у близнецов. Главная психиатрия, 1991; 48:29.
* Агербо Э. Риск суицида и психиатрическое заболевание супруга или суицид: вложенный случай-контрольное исследование. BMJ 2003; 327:1025.
* Рубин Р. Уровень самоубийств выше в сельских районах для большинства демографических групп. JAMA 2017; 318:1969.
* Kaufman EJ, Morrison CN, Branas CC, Wiebe DJ. Законы штатов об огнестрельном оружии и межштатные смерти от убийств и самоубийств в Соединённых Штатах: анализ данных по округам. JAMA Intern Med 2018; 178:692.
* Манн Дж.Дж., Мишель К.А. Профилактика самоубийств с применением огнестрельного оружия в Соединённых Штатах: что работает и что возможно. Am J Psychiatry 2016; 173:969.
* Пармет В.Е., Смит Дж., Миллер М. Врачи, огнестрельное оружие и свобода слова — отмена правила Флориды о безопасности оружия. N Engl J Med 2017; 376:1901.
* Нордентофт М, Эрлангсен А, Мадсен Т. Удаление огнестрельного оружия из дома после попытки самоубийства может спасти жизнь. Am J Psychiatry 2017; 174:721.
* McCourt AD, Vernick JS, Betz ME и др. Временная передача огнестрельного оружия из дома для предотвращения самоубийства: юридические препятствия и рекомендации. Стажёр по медицине JAMA 2017; 177:96.
* Сигел М., Ротман Э.Ф. Владение огнестрельным оружием и уровень самоубийств среди мужчин и женщин в США, 1981–2013 годы. Am J, общественное здравоохранение, 2016; 106:1316.
* Англмайер А, Хорват Т, Резерфорд Г. Доступность огнестрельного оружия и риск суицида и жертвы убийства среди членов домохозяйства: систематический обзор и мета-анализ. Ann Intern Med 2014; 160:101.
* Studdert DM, Zhang Y, Swanson SA и др. Владение пистолетом и самоубийство в Калифорнии. N Engl J Med 2020; 382:2220.
* Нордентофт М, Мадсен Т, Эрлангсен А. Редко бывает второй шанс с выстрелом: смертельность суицидальных поступков. Am J Psychiatry 2016; 173:1069.
* Сакс, Калифорния. Роль врачей в предотвращении самоубийств с применением огнестрельного оружия. Стажёр по медицине JAMA 2017; 177:7.
* Винтемут GJ, Betz ME, Ranney ML. Да, можно: врачи, пациенты и огнестрельное оружие. Ann Intern Med 2016; 165:205.
* Бетц МЭ, Азраэль Д, Барбер С, Миллер М. Общественное мнение относительно того, уместно ли говорить с пациентами об огнестрельном оружии: результаты национального опроса. Ann Intern Med 2016; 165:543.
* Барбер С., Фрэнк Э., Демикко Р. Снижение числа самоубийств через партнерство между медицинскими специалистами и группами владельцев оружия — Beyond Docs против Glocks. Стажёр по медицине JAMA 2017; 177:5.
* Weinberger SE. Борьба с насилием с применением огнестрельного оружия: определение конкретной цели для действий врачей. Ann Intern Med, 2016; 165:221.
* Нидеркротенталер Т., Браун М., Пиркис Дж. и др. Связь между сообщениями о самоубийствах в СМИ и самоубийствами: систематический обзор и мета-анализ. BMJ 2020; 368:м575.
* Ганнелл Д, Биддл Л. Самоубийство и СМИ: освещение может стоить жизней. BMJ 2020; 368:м870.
* Буйе DH, Мальтсбергер JT. Психологическая уязвимость к суициду. В: Suicide: Understanding and Responseing, Jacobs D, Brown NH (ред.), International Universities Press, 1989. стр. 59.
* Коннер К.Р., Кокс С., Дуберстайн П.Р. и др. Насилие, алкоголь, и Завершенное самоубийство: исследование случай-контроль. Am J Psychiatry 2001; 158:1701.
* Блументаль SJ, Купфер DJ. Обобщаемые стратегии лечения суицидального поведения. Энн, Н.Й. Академическая наука, 1986; 487:327.
* Айдачич-Гросс V, Ring M, Gadola E и др. Самоубийство за горем: упущенная проблема. Psychol Med 2008; 38:673.
* Феодор Нильссон С, Хьёртхёй К.Р., Эрлангсен А., Нордентофт М. Самоубийства и смертность от непреднамеренных травм среди бездомных: общенациональное датское когортное исследование на основе реестра. Eur J Public Health 2014; 24:50.
* Värnik A, Kõlves K, Wasserman D. Самоубийство среди россиян в Эстонии: исследование баз данных до и после независимости. BMJ 2005; 330:176.
* Эконому М., Мадианос М., Пеппоу Л.Е. и др. Суицидальные мысли и сообщения о попытках самоубийства в Греции во время экономического кризиса. World Psychiatry 2013; 12:53.
* Риттер К., Стомп Т. [Уровень безработицы, самоубийств и убийств в странах ЕС]. Neuropsychiatr 2013; 27:111.
* Чанг С.С., Стаклер Д., Ип П., Ганнелл Д. Влияние глобального экономического кризиса 2008 года на самоубийство: исследование временных тенденций в 54 странах. BMJ 2013; 347:f5239.
* Ганнелл Д, Магнуссон П.К., Расмуссен Ф. Низкие результаты тестов на интеллект у 18-летних мужчин и риск суицида: когортное исследование. BMJ 2005; 330:167.
* Д'Онофрио Б.М., Рикерт М.Э., Франс Э. и др. Отцовский возраст при деторождении и потомство, психиатрические и академические заболеваемости. Психиатрия JAMA 2014; 71:432.
* Клейман EM, Liu RT. Социальная поддержка как защитный фактор при суициде: результаты двух национально репрезентативных выборок. J Disord Affect 2013; 150:540.
* Цинь П., Мортенсен П.Б. Влияние родительского статуса на риск завершения суицида. Главная психиатрия 2003; 60:797.
* Стэк С, Лестер Д. Влияние религии на суицидальные мысли. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1991; 26:168.
* Sahlin H, Kuja-Halkola R, Bjureberg J и др. Ассоциация между преднамеренным самоповреждением и насильственными преступлениями. Психиатрия JAMA 2017.
* Практическое руководство по оценке и лечению пациентов с суицидальными мыслями. Am J Psychiatry 2003; 160:1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по оценке и лечению пациентов с суицидальным поведением. 2003. https://psychiatryonline.org/guidelines (Дата обращения: 4 декабря 2017).
* Dazzi T, Gribble R, Wessely S, Fear NT. Вызывает ли вопросы о суициде и связанных с ним поведения суицидальные мысли? Какие доказательства? Psychol Med 2014; 44:3361.
* Isometsä ET, Aro HM, Henriksson MM и др. Суицид при тяжёлой депрессии в различных условиях лечения. J Clin Psychiatry 1994; 55:523.
* Мишель К. Профилактика самоубийств и первичная медицинская помощь. В: Международный справочник по суициду и попыткам самоубийства, Хоутон К., Херинген К.В. (ред.), Wiley, 2000.
* Пиркис Дж., Бёрджесс П., Джолли Д. Самоубийство среди психиатрических пациентов: исследование случай-контроль. Австралийская N Z J Психиатрия 2002; 36:86.
* Покорный А.Д. Прогнозирование самоубийства у психиатрических пациентов. Отчёт о перспективном исследовании. Главная психиатрия 1983; 40:249.
* Капур Н., Купер Дж., Родвей С., и др. Прогнозирование риска повторения после самоповреждения: когортное исследование. BMJ 2005; 330:394.
* Рунесон Б., Одеберг Дж., Петтерссон А., и др. Инструменты оценки риска суицида: систематический обзор, оценивающий достоверность доказательств. PLoS One 2017; 12:e0180292.
* Саймон Г.Е., Руттер К.М., Петерсон Д., и др. Прогнозирует ли ответ на анкету по депрессии PHQ-9 последующую попытку самоубийства или смерть от самоубийства? Психиатрическая служба 2013; 64:1195.
* Суарес Л., Бич С.Р., Мур С.В. и др. Использование опросника здоровья пациентов-9 и детальной оценки суицида для определения неминуемой суицидальной мысли у страдающих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Психосоматика 2015; 56:181.
* На П.Дж., Ярамала С.Р., Ким Дж.А. и др. Скрининг риска суицида на основе пункта 9 PHQ-9: валидационное исследование Анкеты здоровья пациентов (PHQ)-9, пункт 9, с Колумбийской шкалой оценки тяжести самоубийства (C-SSRS). J Disord Affect 2018; 232:34.
* Макмиллан Д, Гилбоди С, Бересфорд Э, Нили Л. Можем ли мы предсказать самоубийство и несмертельные самоповреждения с помощью шкалы безнадёжности Бека? Мета-анализ. Psychol Med 2007; 37:769.
* Стэнфорд Э.Дж., Гетц Р.Р., Блум Дж.Д. Контракт без вреда в экстренной оценке суицидального риска. J Clin Psychiatry 1994; 55:344.
* Миллер MC, Джейкобс DG, Гутхайл TG. Талисман или табу: спор вокруг контракта на предотвращение самоубийства. Психиатрия Харва Рева 1998; 6:78.
* Сильверман Дж.Дж., Галантер М., Джексон-Трич М., и др. Руководящие принципы Американской психиатрической ассоциации по психиатрической оценке взрослых. Am J Psychiatry 2015; 172:798.
* O'Connor EA, Perdue LA, Coppola EL и др. Скрининг депрессии и риска суицида: обновлённый отчёт по доказательствам и систематический обзор для Рабочей группы по профилактическим услугам США. JAMA 2023; 329:2068.
* Оперативная группа по профилактическим службам США, Барри М.Дж., Николсон В.К. и др. Скрининг депрессии и риска суицида у взрослых: Рекомендация рабочей группы профилактических служб США. JAMA 2023; 329:2057.
* Канадская рабочая группа по профилактической медицинской помощи. https://canadiantaskforce.ca/ (Дата обращения: 7 марта 2005 года).
* Гидденс Дж.М., Шихан К.Х., Шихан Д.В. Шкала оценки тяжести суицида Колумбии (C-SSRS): стал ли «золотой стандарт» обузой? Innov Clin Neurosci 2014; 11:66.
* Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Литий в профилактике суицида при расстройствах настроения: обновлённый систематический обзор и мета-анализ. BMJ 2013; 346:f3646.
* Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Литий в профилактике суицидального поведения и общей смертности у пациентов с расстройствами настроения: систематический обзор рандомизированных исследований. Am J Psychiatry 2005; 162:1805.
* Коваччич С.Э., Готтесман II, Гулд Т.Д. Антисуицидальная эффективность лития: выяснение нейробиологических мишень с помощью эндофенотипных стратегий. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009; 49:175.
* Исакссон Г. Профилактика самоубийств — медицинский прорыв? Acta Psychiatr Scand 2000; 102:113.
* Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. Связь между лечением антидепрессантами и самоубийством у подростков. Главная психиатрия 2003; 60:978.
* Isacsson G, Boëthius G, Bergman U. Низкий уровень назначения антидепрессантов для людей, которые позже совершают самоубийство: 15 лет опыта из популяционной базы данных лекарств в Швеции. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:444.
* Хоутон К., Уитт К.Г., Тейлор Солсбери Т.Л. и др. Фармакологические вмешательства при самоповреждении у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2015; :CD011777.
* Краг-Сёренсен П. Фармакотерапия суицидального пациента. Acta Psychiatr Scand Suppl 1993; 371:57.
* Молчо А, Стэнли М. Антидепрессанты и риск суицида: вопросы химической и поведенческой токсичности. J Clin Psychopharmacol 1992; 12:13.
* Этикетка Управления по контролю за продуктами и лекарствами США для назального спрея эскетамина. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/211243s004lbl.pdf (Дата обращения: 10 августа 2020).
* Йовелл И, Бар Г, Машайя М и др. Ультранизкая доза бупренорфина как ограниченное по времени лечение тяжёлых суицидальных мыслей: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2016; 173:491.
* Эрлангсен А., Линд Б.Д., Стюарт Э.А. и др. Краткосрочные и долгосрочные эффекты психосоциальной терапии для людей после преднамеренного самоповреждения: общенациональное многоцентровое исследование с использованием сопоставления баллов склонности. Lancet Psychiatry 2015; 2:49.
* Brenner LA, Capaldi V, Constans J и др. Оценка и лечение пациентов с риском суицида: Краткое изложение клинической практики Министерства по делам ветеранов США и Министерства обороны США за 2024 год. Ann Intern Med 2025; 178:416.
* Хоутон К., Уитт К.Г., Солсбери Т.Л. и др. Психосоциальные вмешательства после самоповреждения у взрослых: систематический обзор и мета-анализ. Lancet Psychiatry 2016; 3:740.
* Вассерман Д. Психосоциальные вмешательства для предотвращения повторного самоповреждения. Lancet Psychiatry 2016; 3:697.
* D'Anci KE, uhl S, Giradi G, Martin C. Методы лечения для профилактики и управления суицидом: систематический обзор. Ann Intern Med 2019; 171:334.
* Miller IW, Camargo CA Jr, Arias SA и др. Профилактика суицида в популяции отделений неотложной помощи: исследование ED-SAFE. Психиатрия JAMA 2017; 74:563.
* Девиз: JA, Bostrom AG. Рандомизированное контролируемое исследование предотвращения суицида после кризиса. Психиатрическая служба 2001; 52:828.
* Картер Г.Л., Кловер К., Уайт И.М. и др. Открытки из EDge: 5-летние результаты рандомизированного контролируемого исследования самоотравления, лечившегося в больнице. Br J Psychiatry 2013; 202:372.
* Саймон Г.Е., Шортрид С.М., Россом Р.К. и др. Влияние предоставления навыков управления уходом или онлайн-обучения навыкам диалектической поведенческой терапии по сравнению с обычной медицинской помощью на самоповреждение среди взрослых амбулаторных пациентов с суицидальными мыслями: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2022; 327:630.
* Цинь П, Нордентофт М. Риск самоубийства в связи с психиатрической госпитализацией: доказательства, основанные на лонгитюдных регистрах. Главная психиатрия 2005; 62:427.
* Олфсон М, Маркус С.К., Бридж Дж.А. Фокус профилактики суицида на периодах высокого риска. JAMA 2014; 311:1107.
* В то время как Д, Бикли Х, Роско А. и др. Внедрение рекомендаций по службам психического здоровья в Англии и Уэльсе и уровень самоубийств 1997–2006: поперечное и наблюдательное исследование до и после. Lancet 2012; 379:1005.
* Кинг Е.А., Болдуин Д.С., Синклер Дж.М. и др. Недавнее исследование самоубийств в Уэссексе в Уэссексе, 1. Исследование случай-контроль 234 недавно выписанных психиатрических пациентов с самоубийствами. Br J Psychiatry 2001; 178:531.
* Фейгельман В, Сэнфорд РЛ, Серел Дж. Помогают ли врачи первичной помощи погибшим с их потерей от суицида: восприятие потери выжившими о полезности со стороны врачей? Omega (Уэстпорт) 2020; 80:476.
* Уитток С, Ван Аутрев С, Портцки Г, ван Херинген К. Психообразовательное вмешательство на основе КПТ для выживших после самоубийства: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Кризис 2014; 35:193.Тема 1708 Версия 68.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Suicidal ideation and behavior in adults
Authors:Jennifer Schreiber, MDLarry Culpepper, MD, MPH Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Nearly 45,000 people in the United States [1] and more than 800,000 worldwide die by suicide each year [2].

Primary care providers may be in a unique position to prevent suicide due to their frequent interactions with suicidal patients [3]. Reviews suggest that among patients who committed suicide, 80 percent had contact with primary care clinicians within one year of their death, whereas only 25 to 30 percent of decedents had contact with psychiatric clinicians within the year of their death [3,4].

There are no data to show that routine screening for suicide in primary care reduces mortality. Additionally, predicting which patients with suicidal thoughts will go on to attempt suicide cannot be achieved with a high degree of sensitivity or specificity [5,6].

Nevertheless, primary care clinicians see a large portion of the patients who subsequently die by suicide, which suggests that an approach to case finding based upon risk factors, sensitivity to high-risk situations in depressed patients, and assessment of suicidal ideation and behavior in patients being treated for depression are appropriate in the primary care setting, and may uncover patients who make their intent known and are amenable to intervention.

This topic reviews the epidemiology, risk factors, evaluation, initial management, and follow-up of suicidal patients. Other topics discuss the epidemiology, risk factors evaluation, and management of suicidal ideation and behavior in children and adolescents, as well as the effect of antidepressants on suicide risk in pediatric and adult patients.

●(See  "Suicidal behavior in children and adolescents: Epidemiology and risk factors".)

●(See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment".)

●(See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

●(See  "Effect of antidepressants on suicide risk in adults".)

TERMINOLOGY —

Intentional self-injurious thoughts and behavior may be suicidal or nonsuicidal  (algorithm 1) [7-11]:

●Suicidal ideation – Thoughts about killing oneself; these thoughts may include a plan.

●Suicide attempt – Self-injurious behavior that is intended to kill oneself, but is nonfatal.

●Suicide – Self-injurious behavior that is intended to kill oneself and is fatal.

●Suicide threat – Thoughts of engaging in self-injurious behavior that are verbalized and intended to lead others to think that one wants to die, despite no intention of dying (eg, “If you leave me, I will kill myself”).

●Suicide gesture – Self-injurious behavior that is intended to lead others to think that one wants to die, despite no intention of dying.

●Nonsuicidal self-injurious thoughts – Thoughts of engaging in self-injurious behavior characterized by the deliberate destruction of body tissue in the absence of any intent to die and for purposes that are not socially sanctioned.

●Nonsuicidal self-injury – Self-injurious behavior characterized by the deliberate destruction of body tissue in the absence of any intent to die and for purposes that are not socially sanctioned.

Self-injurious behavior that is accompanied by **any** intent to die is classified as a suicide attempt, which is consistent with the practice of most clinicians and researchers [9,10], as well as recommendations from the United States Centers for Disease Control and Prevention [11]. This approach deliberately errs on the side of safety by categorizing ambivalent behaviors as suicidal [9].

EPIDEMIOLOGY

Prevalence — Reported rates of suicides probably underestimate the true burden because of misclassification of deaths [12-14]. Suicides may be misclassified as accidents or unintentional because of uncertainty about the decedent’s intent as well as sensitivity about suicide and social stigma; in some countries, suicide is illegal. Misclassification may also occur because of legal and procedural issues related to death registration.

Suicide — Across the world in 2015, the age-standardized suicide rate was 12 per 100,000 individuals [2]. There were more than 800,000 deaths from self-harm and among nearly 250 causes of death, suicide was the 14th leading cause of global mortality. The most common methods used include pesticide ingestion, hanging, and firearms [12].

China and India accounted for approximately 50 percent of all suicides [2]. In addition, self-harm was one of the top 10 causes of years of life lost in many countries and regions, including Australia, China, Europe, India, and Japan.

The age-adjusted suicide rate in the United States is more than 15 per 100,000 individuals [15]. In 2016, nearly 45,000 people killed themselves, making suicide the 10th leading cause of death [1]. Among individuals who commit suicide in the United States, firearms (see 'Firearms' below) are involved in approximately 50 percent of the deaths [1]. The second and third leading methods of suicide in the United States are suffocation (eg, hanging, about 25 percent of suicides) and poisoning (eg, drug overdose; about 15 percent).

Suicide attempts — Based upon community surveys in 21 countries (n >100,000 adults), the 12-month prevalence of nonfatal suicide attempts is approximately 0.3 to 0.4 percent [16], and the lifetime prevalence is 3 percent [17]. In the United States in 2015, 1.4 million adults attempted suicide, which amounted to a 12-month prevalence of 0.6 percent [18].

Suicide attempts are far more common than suicide deaths. Each year in the United States, there are more than 30 suicide attempts for each suicide death [19]. Among individuals with nonfatal suicide attempts, approximately 40 percent do not come to medical attention [18].

Suicidal ideation — The World Health Organization conducted community surveys in 21 countries (n >100,000 individuals) and found that the 12-month prevalence of suicidal ideation (thoughts) was approximately 2 percent [16], and that the lifetime prevalence was 9 percent [17].

Other findings from the cross-national study included the following [17]:

●Among individuals with a lifetime history of suicidal ideation, the probability of ever making a plan is approximately 33 percent, and the probability of ever making a suicide attempt is approximately 30 percent.

●Among individuals with a lifetime history of suicidal ideation and a plan, the probability of attempting suicide was approximately 55 percent; among ideators without a plan, the probability of attempting suicide was only 15 percent.

●Consistently across countries, about 60 percent of the transitions from suicidal ideation to suicide plan, and from plan to suicide attempt, occurred in the first year after onset of suicidal ideation.

In the United States, the annual prevalence of suicidal ideation in adults is 4 percent [18]. More than 50 percent of individuals with suicidal thoughts do not receive mental health services.

Sex — Mortality from suicide is higher in males than females [2]. In 2012, the global age-standardized suicide rate in males was 15 per 100,000 individuals and in females was 8 per 100,000, yielding a male to female ratio of 1.9 [12]. However, these rates vary according to national income. In high income countries, the male to female ratio of suicides is 3.5, whereas in middle and low income countries, the ratio is 1.6. High income countries are more likely to provide good quality data.

Community surveys in 21 countries (n >100,000 individuals) estimate that the 12-month prevalence of suicidal ideation (thoughts) is greater in females than males (2.2 to 2.4 percent versus 1.6 to 1.7 percent), whereas the prevalence of suicide attempts is comparable for females and males (0.3 to 0.5 percent and 0.3 to 0.4 percent) [16].

In the United States, public health data indicate that the annual rate of suicide per 100,000 individuals is three to four times higher in males than females (24 versus 7) [15]. However, the annual rate of nonfatal suicide attempts and suicidal ideation are each comparable for females and males [18].

Age — Age related patterns of suicide vary across regions of the world. In most regions, suicide rates for both males and females are highest in persons aged 70 years or more [12]. However, in the United States, the annual rate of suicide attempts is three to five times greater in young adults aged 18 to 25 years, compared with older age groups [18].

The estimated annual rate of suicide deaths per 100,000 males and females in the United States, in different age groups, is as follows [20]:

●15 to 24 years – males 18, females 5

●25 to 44 years – males 24, females 7

●45 to 64 years – males 30, females 10

●65 to 74 years – males 27, females 6

●75 or more years – males 39, females 4

Race/ethnicity — In the United States, suicide is a common cause of death in most racial/ethnic groups. Data from 2016 found that suicide was one of the 10 leading causes of death in American Indians/Alaska Natives, Asian Americans/Pacific Islanders, Hispanic Americans, and White Americans (but not Black Americans) [1].

The annual rate of suicide per 100,000 individuals is two to four times greater for American Indians/Alaska Natives and White Americans than other racial groups [20,21]:

●American Indians/Alaska Natives – males 27, females 9

●Asian Americans/Pacific Islanders – males 9, females 4

●Black Americans – males 10, females 2

●Hispanic Americans – males 10, females 3

●White Americans – males 26, females 8

Education — Fewer years of education may be associated with higher suicide rates. In the United States, the suicide rate in 2014 was approximately two times greater in males with a high school education than males with a college degree or more education (39 and 17 suicides per 100,000 individuals) [22]. A similar pattern was seen in females with a high school education and females with a college degree or more (10 and 6 suicides per 100,000 individuals).

RISK FACTORS —

The subsections below describe factors that are associated with an increased risk of suicide. Identifying modifiable factors, as well as protective factors (see 'Protective factors' below), can guide treatment.

History of previous suicide attempts — It is estimated that there are 10 to 40 nonfatal suicide attempts for every completed suicide [23-25], and a prior history of attempted suicide is the strongest single factor predictive of suicide is [12]. A study of a community sample used medical records from 1986 to 2007 to identify 1490 individuals with a first lifetime suicide attempt reaching medical attention; more than 5 percent (n = 81) perished by suicide [26]. Of the 81, more than half (n = 48, 59 percent) died immediately from the index suicide attempt, and among the 33 individuals who survived the index attempt, 27 (82 percent) killed themselves within one year.

One of every 100 suicide attempt survivors will die by suicide within one year of their index attempt, a risk approximately 100 times that of the general population [27]. Following a suicide attempt, the risk for completed suicide is greatest in patients with schizophrenia, unipolar major depression, and bipolar disorder [28].

Psychiatric disorders — Psychiatric illness is a strong predictor of suicide [25,28]. More than 90 percent of patients who attempt suicide have a psychiatric disorder [24,29], and 95 percent of patients who successfully commit suicide have a psychiatric diagnosis [30].

Severity of psychiatric illness is associated with risk of suicide. As an example, a meta-analysis found that the lifetime risk of suicide is 8.6 percent in patients who have had a psychiatric inpatient admission involving suicidal ideation, 4 percent in patients who have had a psychiatric admission for an affective disorder without suicidality, 2.2 percent in psychiatric outpatients, and less than 0.5 percent in the general population [31]. Patients who have multiple psychiatric comorbidities appear to be at higher risk than those with uncomplicated depression or an anxiety disorder [32,33].

Suicide may be concentrated in the days and weeks following psychiatric inpatient hospitalization. In one systematic review, 41 percent of those who committed suicide had been psychiatric inpatients within the previous year, and as many as 9 percent of suicides occurred within one day of discharge from psychiatric inpatient care [34]. This last figure may have been inflated by including some patients who committed suicide during their inpatient stays.

The psychiatric disorders most commonly associated with suicide include depression, bipolar disorder, alcoholism or other substance abuse, schizophrenia [35], personality disorders, anxiety disorders including panic disorder, posttraumatic stress disorders, and delirium [36]. Among patients with depression, a history of suicide attempts correlated most strongly with feelings of worthlessness [37]. Concurrent personality disorder was also strongly correlated with suicide attempts in depressed patients.

Anxiety disorders more than double the risk of suicide attempts (odds ratio 2.2) [38], and a combination of depression and anxiety greatly increases the risk (odds ratio 17) [36]. Symptoms of psychosis (delusions, command auditory hallucinations, paranoia) may increase the risk regardless of the specific diagnosis.

Information about the association between other specific psychiatric disorders and suicide is discussed in separate topics, which include the following:

●(See  "Depression in adults: Course of illness", section on 'Suicide'.)

●(See  "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, clinical features, adverse consequences, screening, and assessment", section on 'Mortality'.)

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults", section on 'Suicidal ideation and behavior'.)

Hopelessness — Across psychiatric disorders, hopelessness is associated with suicidal ideation and behavior. A meta-analysis of 166 longitudinal studies (sample size not reported) found that hopelessness was associated with an increased risk of ideation (odds ratio 2.2, 95% CI 1.6-3.0), attempt (odds ratio 2.0, 95% CI 1.6-2.4), and death (odds ratio 2.0, 95% CI 1.5-2.7) [39].

Marital status — Suicide occurs more often in people who are not married than those who are married. In a meta-analysis of 36 studies (n >100,000,000 individuals) that adjusted for various potential confounding factors, the risk of suicide was nearly two times greater in the nonmarried than the married (odds ratio 1.9, 95% CI 1.8-2.1) [40]. Subanalyses found that the elevated risk was roughly comparable for individuals who were single (odds ratio 2), divorced (odds ratio 3), or widowed (odds ratio 2), compared with married individuals. However, heterogeneity across studies for each of the meta-analyses was large. The authors hypothesized that marriage increases social integration and meaning within one’s life.

Sexual preference — The risk of suicidal ideation and behavior is increased in sexual minorities. As an example, a meta-analysis of 46 studies (sample size not reported) found that the proportion of individuals who attempted suicide in the last 12 months was approximately two to three times greater bisexual, gay or lesbian, compared with straight people [41]:

●Bisexual people – 16 percent

●Gay or lesbian people – 11 percent

●Straight people – 6 percent

In addition, lifetime suicide attempts were roughly four times greater in sexual minorities than heterosexuals [41].

Occupation — Suicide may be greater in patients who serve in unskilled occupations than skilled occupations [42]. A meta-analysis of 34 studies (sample size not specified) found that the risk of suicide was greater among the least skilled workers (eg, laborers and office cleaners who perform simple manual tasks) than in the general working-age population (rate ratio 1.8, 95% CI 1.5-2.3) [43]. By contrast, the risk of suicide was lower in the most skilled workers (eg, general managers who solve complex problems) than in the general working-age population (rate ratio 0.7, 95% CI 0.5-0.9).

Physicians and nurses — The rate of suicide among physicians in the United States may be commensurate with that of the general population. However, nurses (especially females) may be at increased risk of suicide. A retrospective study of United States data from 2017 to 2018 included suicides in physicians (n = 221), nurses (n = 629), and the general population (n >40,000) [44]. In analyses that adjusted for sociodemographic factors, the findings included the following:

●Physicians – The incidence of suicide in physicians and the general population was comparable, as was the incidence in physicians and nurses.

●Nurses – Suicide occurred more often in nurses than the general population (relative risk 1.18, 95% CI 1.03-1.36).

In the same study, additional analyses that were stratified by sex found the following [44]:

●Males – The incidence of suicide among male physicians was comparable with that of the general male population and that of male nurses. Suicide in male nurses was also comparable to that of the general male population.

●Females – Suicide in female physicians and the general female population was comparable. However, the risk of suicide was greater in female nurses than female physicians (relative risk 1.7, 95% CI 1.2-2.4) and the general female population (relative risk 2.0, 95% CI 1.8-2.2).

Military service — In the United States, the rate of suicide in military veterans exceeds that of the general population.

General medical illnesses — Suicide risk increases with general medical illness, including asthma, cancer, chronic obstructive pulmonary disease, coronary artery disease, diabetes mellitus, spine disorders (eg, disc disorders), stroke, recent surgery, and chronic or terminal disease [45-48]. Body mass index and risk of suicide are inversely related in males [49]. Insomnia is also associated with an increased risk of suicidal thoughts and behavior. (See  "Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults", section on 'Suicidal ideation and behavior'.)

Chronic pain — Chronic pain is prevalent in people who die by suicide. A retrospective study of public surveillance data covering an 11-year period found that among suicide decedents (n >120,000), chronic pain was present in 9 percent; however, the prevalence is probably higher because the data were collected after death [50,51]. The most common types of pain associated with suicide were back pain, cancer pain, and/or arthritis. Among suicide decedents with chronic pain, the most common means of death were firearms (54 percent) and opioid overdose (16 percent).

The lifetime prevalence of suicide attempts in individuals with chronic pain ranges between approximately 5 and 15 percent, and the prevalence of suicidal ideation is about 20 percent [52,53]. Reviews suggest that chronic nonmalignant pain, independent of other factors such as sociodemographics and physical and mental health status, doubles the risk of completed suicide. Risk factors for suicidal ideation and behavior in those with chronic pain include multiple pain conditions, severe pain, more frequent episodes of intermittent pain (eg, migraines), longer duration of pain (eg, >3 months), and sleep onset insomnia. Psychological processes relevant to suicidality in patients with chronic pain include helplessness and hopelessness about the pain, a desire to escape the pain, and problem-solving deficits [53].

Neurologic disorders — Neurologic disorders are associated with an increased risk of suicide [54].

Traumatic brain injury — Traumatic brain injury (TBI) is associated with completed suicide [55,56]. As an example, in a national registry study of patients who suffered a TBI (n >500,000) and individuals who did not (n >7,000,000), nearly 35,000 people died by suicide during 35 years of follow-up [57]. After adjusting for potential confounding factors (eg, sociodemographics, pre-TBI psychiatric illness, and pre-TBI deliberate self-harm), the analyses found that the incidence rate ratio (IRR) of suicide was approximately two times greater in patients with TBI than individuals without TBI, regardless of TBI severity:

●Any TBI – Incidence rate ratio 1.9, 95% CI 1.8-2.0

●Mild TBI (concussion) – Incidence rate ratio 1.8, 95% CI 1.7-1.9

●Skull fracture without documented TBI – Incidence rate ratio 2.0, 95% CI 1.7-2.3

●Severe TBI (evidence of structural brain injury) – Incidence rate ratio 2.4, 95% CI 2.2-2.6

The risk of suicide was greatest within the first six months of TBI, and the risk remained elevated for at least seven years compared with the control population [57]. In addition, the risk of suicide was greater in patients with two or more likely distinct TBI events, compared to patients with one TBI. Patients with post-TBI psychiatric disorder and patients with post-TBI nonfatal deliberate self-harm were at greater risk of suicide than were patients with TBI alone, which is consistent with results from other studies. (See 'Psychiatric disorders' above and 'History of previous suicide attempts' above.)

Childhood adversity — The risk of suicide attempts is two to four times greater in adults who suffered childhood abuse or other adverse childhood experiences (eg, physical neglect):

●A meta-analysis of five prospective observational studies (n >7000 subjects) found that suicide attempts were nearly twice as likely to occur in adults who suffered childhood sexual abuse, compared with adults who were not abused (odds ratio 1.8, 95% CI 1.4-2.3) [58].

●In a meta-analysis of 47 prospective and retrospective studies (n >151,000 subjects), suicide attempts were approximately twice as likely to occur in adults who suffered childhood sexual abuse, compared with adults who were not abused (odds ratio 1.9, 95% CI 1.7-2.1) [59]. In addition, subgroup analyses found that the increased risk of suicide attempts was approximately two-fold greater in clinical settings (odds ratio 2.1) and in population-based samples (odds ratio 1.9).

●A meta-analysis of seven prospective and retrospective studies with more than 14,000 individuals, including 6000 who were abused as children, found an increased risk of suicide attempts among the adults with a history of [60]:

•Sexual abuse (odds ratio 4, 95% CI 3-5)

•Physical abuse (odds ratio 4, 95% CI 2-7)

•Emotional abuse (odds ratio 4, 95% CI 3-6)

•Physical neglect (odds ratio 3, 95% CI 2-6)

Family history and genetics — The risk of suicide increases in patients with a family history of suicide [61,62]. As an example, a national registry study found that if one sibling died by suicide, the risk of remaining siblings doing so was increased both among females (odds ratio 3) and males (odds ratio 2) [63].

Twin studies suggest that the increased risk of suicide among patients with a family history of suicide has both environmental and genetic components [61,64]. The heritability of suicide is in the range of 30 to 50 percent [23]. However, it is not clear whether the genetic component is primarily responsible for the underlying psychiatric disorder or for the suicide itself. In one study, both a family history of completed suicide and psychiatric illness were risk factors for suicide, and the effect of family suicide history was independent of the family history of psychiatric illness [62]. Additionally, having an unrelated spouse who has a psychiatric disorder or who commits suicide increases the risk of suicide, showing the importance of environmental effects within the family structure [65].

Rural residence — The highest rates of suicide in the United States are found in rural areas. A study analyzed data from 2013 to 2015 in the United States and classified levels of urbanization as large metropolitan (≥1 million population), medium/small metropolitan (≥50,000 but <1 million population), or rural (<50,000 population) [15,66]. A gradient was observed in suicide rates per 100,000 individuals according to level of urbanization, with the highest rate in rural areas:

●Large metropolitan – 13

●Medium/small metropolitan – 17

●Rural – 20

Firearms — Suicide in the United States most often involves firearms [15,67]. Among all suicides in the United States in 2016, firearms were used by 51 percent of decedents [1]. More than 20,000 firearm suicides occur each year in the United States, and estimates of the annual prevalence of firearm suicides range from 6 to 10 per 100,000 individuals [1,67].

As part of a safety plan  (figure 1) for individuals who reside in homes with firearms and are at increased risk of suicidal behavior (eg, those with current suicidal ideation or depressive disorders, or a prior history of suicide attempt), we recommend either removing the firearms or restricting access by storing firearms locked, unloaded, and separate from ammunition [68-70]. Possession of guns can be voluntarily transferred on a temporary basis; however, the ease with which this can occur within the United States varies among states because of differences in firearm laws [71]. In addition, some states permit family members and law enforcement personnel to petition courts to order removal firearms, and other states allow police officers to confiscate guns prior to court approval [68]. Additional information about safety plans is discussed elsewhere in this topic. (See 'Safety plan' below.)

Evidence that supports limiting access to guns to reduce suicides includes the following:

●Multiple ecological and other observational studies suggest that restricting access to guns and reducing gun ownership can decrease the risk of firearm suicides [67,68,72]. As an example:

•A meta-analysis of 10 observational studies (sample size not reported) found that the risk of completed suicide was three times greater among adults with access to firearms, compared with individuals without available firearms (odds ratio 3) [73].

•In a subsequent, 12-year registry study of individuals who had never owned handguns (n >23 million), suicide by any method occurred more often in those who acquired handguns (n >600,000) than those who did not (hazard ratio 4) [74]. The elevated risk was attributable to more suicides by firearm in handgun owners than nonowners (hazard ratio 9), with the greatest risk during the first 30 days of handgun ownership (hazard ratio 100). Although the rate of firearm suicides in handgun owners progressively declined, more than 50 percent of all firearm suicides occurred after the first year of handgun ownership, and the risk of suicide was greater among owners than nonowners throughout the 12-year follow-up.

●In addition, multiple studies have found that laws and regulations that restrict access to guns are associated with decreases in firearm suicides, without increases in suicide by alternative methods [67,68]. Thus, restricting access to firearms appears to decrease firearm suicides and overall suicides.

Restricting access to firearms may help decrease suicides because suicidal ideation is often transient, suicidal behavior is frequently impulsive, and firearms are more lethal than other suicide methods such as poisoning (overdoses) [67,75,76].

Federal and state laws in the United States permit clinicians to ask patients about ownership of firearms and to discuss gun safety [77], and courts have affirmed that such inquiries and discussions are permissible [69]. In addition, a nationally representative survey found that more than 50 percent of gun owners, as well as 66 percent of individuals who do not own guns, think it is at least sometimes appropriate for clinicians to discuss firearms [78]. Many firearm retailers and gun rights advocates are working with suicide prevention groups to reduce firearm suicides [79]. Counseling patients about gun safety is consistent with recommendations from multiple medical professional societies, including the American Psychiatric Association and the American Academy of Family Physicians [80].

Media reporting — Media reports of suicide deaths may be associated with a subsequent increase in suicides in the general population. A systematic review examined 31 studies of suicide deaths that occurred before and after media reports on suicide, utilizing mortality databases in 14 countries [81]. The median follow-up time from the media reports was 21 days. In separate meta-analyses, the primary findings were as follows:

●General reports of suicide were not associated with changes in suicide deaths.

●However, after reports of celebrity (eg, entertainer) suicides, the risk of suicide increased 13 percent.

●In addition, media reports of celebrity suicides that included the method (eg, hanging) were associated with a 30 percent increase in suicides by the same method.

Some experts recommend that media reports of suicide should follow existing guidelines for responsible reporting, which include avoiding sensationalism and the method used [81,82].

Antidepressants — The potential association of antidepressant therapy in adults with an increased risk of suicide is discussed separately.

Other — The risk of suicide increases in patients who live alone, have lost a loved one, or have experienced a failed relationship within one year [83]; and possibly in patients with a history of violent behavior in the previous year [84]. The anniversary of a significant relationship loss is also a time of increased risk [85]. Among those widowed, the risk of suicide is highest in the first week after bereavement, decreasing rapidly in the first months thereafter, but remaining elevated throughout the first year following the loss [86]. Homelessness, particularly in those with psychiatric disorders, increases the risk of suicide [87].

Sociopolitical, cultural, and economic forces can lead to increased suicide rates in populations [23,88]. Violence and political coercion are associated with increased rates of suicide, as are economic downturns [89,90], unemployment, and economic strain [91]. People who score lower on intelligence tests also appear to have a higher risk of suicide [92]. Advancing paternal age, which is associated with increased genetic mutations during spermatogenesis, may increase the risk of suicide attempts in one’s offspring [93].

PROTECTIVE FACTORS —

Social support and family connectedness is protective against suicide, while family discord increases the risk of suicide [23]. As an example, a study of nationally representative samples found that after controlling for several potential confounding factors, social support was associated with a decreased risk of suicide in the United States (odds ratio 0.7) and in England (odds ratio 0.9) [94]. Pregnancy decreases the risk of suicide, as does parenthood [95], particularly for mothers. Religiosity and participating in religious activities is associated with a lower risk of suicide [96].

ASSOCIATION WITH VIOLENT CRIMINALITY —

Deliberate self-harm in young adults may be associated with an increased risk of aggression toward others. A national registry study identified a cohort of individuals aged 15 to 32 years (n >1,850,000), which included patients who were treated for deliberate self-harm (n >50,000), and examined the association between nonfatal self-harm and subsequent conviction for a violent crime [97]. The mean follow-up period was eight years; violent crimes included homicide, assault, robbery, and threats. After controlling for potential confounding factors (age, psychiatric disorder, and socioeconomic status), the analyses found that conviction of a violent crime occurred twice as often in patients treated for self-harm, compared with the general population (hazard ratio 2.2, 95% CI 2.1-2.2). In addition, the rate among males and females with self-harm was similar (hazard ratio approximately 2).

PATIENT EVALUATION —

The purpose of a suicide risk assessment is to review risk and protective factors with a focus on identifying modifiable targets for intervention [98,99].

Clinicians may worry that asking about suicide will initiate suicidal thoughts or actions, but there are no data to support this concern. By contrast, many patients appreciate the opportunity to discuss suicidal thoughts, and may not verbalize these issues without being prompted. Sometimes the only clue to a suicidal patient is the initiation of an office visit. A review of 13 studies reported that none found a significant increase in suicidal ideation among participants asked about suicidal thoughts [100].

The observation that patients who subsequently commit suicide have often recently visited primary care clinicians has been interpreted as reflecting help-seeking behavior. However, clinicians may be unaware of their patient's intent. As an example, in one study of depressed suicide victims, 59 percent who were treated in a psychiatric setting had communicated their intent compared with only 19 percent cared for in a medical setting [101]. While patients may be reluctant to communicate their intent to commit suicide, patients with suicidal ideation will generally tell their clinicians about such thoughts when asked [102].

The evaluation of a patient who may be suicidal includes an assessment of ideation, method, plan, and intent. Unfortunately, our ability to predict who will attempt suicide is limited; patients who die by suicide are similar to those who do not [103]. As an example, one study of 4800 psychiatric inpatients who were evaluated using the risk factors (see 'Risk factors' above) found that trying to identify particular people who would or would not die by suicide was not feasible because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures [104]. Similarly, among patients who have presented to an emergency department after an episode of self-harm, assessments by psychiatrists and emergency department staff have low sensitivity and specificity for predicting who will repeat self-harm [105].

A number of standardized scales have been proposed to evaluate suicide risk, but none is associated with a high predictive value [106]. Depression rating scales are commonly used, but these are better measures of depression severity than suicide risk. As an example, a study evaluated responses to item number nine from the Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9)  (table 1) (“Over the last two weeks, how often have you been bothered by thoughts you would be better off dead or of hurting yourself in some way?”), and found that the cumulative risk of suicide over one year among outpatients who answered “nearly every day” was 4 percent [107]. In cardiac inpatients with current emotional distress (n = 366), a positive response to item nine was endorsed by 21 percent, but a detailed suicide evaluation found that suicidal plans or intent were present in only 3 percent [108]. Other studies also suggest that item nine is an insufficient assessment tool [109].

Another option for identifying patients at high risk of suicide is the Beck Hopelessness Scale, which is a 20-item true/false questionnaire that correlates more closely with current suicide attempt than depression severity. However, a meta-analysis found that the low specificity of the scale limits its applicability [110].

Suicidal ideation and behavior — The first step in evaluating suicide risk is to determine the presence of suicidal ideation (thoughts), including their content and duration. The questioning should determine whether the patient has active or passive suicidal ideation:

●Active suicidal ideation – Thoughts of taking action to kill oneself. As an example, “I want to kill myself” or “I want to end my life and die.”

●Passive suicidal ideation – The wish or hope that death will overtake oneself. As an example, “I would be better off dead,” “My family would be better off if I was dead,” or “I hope I go to sleep and never wake up.”

If suicidal ideation is present, the clinician should ask if the thoughts are new and about changes in what may be chronic thoughts (eg, increased intensity or frequency), and if or how the patient has been controlling these thoughts. Other inquiries include the patient's expectations about death (including thoughts of reuniting with lost significant others), thoughts of evoking punishment of others, the need to escape a painful physical or psychological situation, or thoughts of harming others first before harming him or herself.

The presence of a suicide plan and the degree of intent to kill oneself can be elicited by asking about the following:

●Has a specific plan been formulated or implemented, including a specific method, place, and time? What is the anticipated outcome of the plan?

●Are the means of committing suicide available or readily accessible? Does the patient know how to use these means?

●What is the lethality of the plan? What is the patient's conception of lethality versus the objective lethality?

●What is the likelihood of rescue?

●Have any preparations been made (eg, gathering pills, changing wills, suicide notes) or how close has the patient come to completing the plan? Has the patient practiced the suicidal act or has an actual attempt already been made?

●What is the strength of the intent to carry out suicidal thoughts and plans?

●Is there a history of impulsive behaviors or substance use that might increase impulsivity? What is the ability to control impulsivity?

●What is the accessibility of support systems and recent stressors that may threaten the patient's ability to cope with difficulties and ability to participate in treatment planning?

Past history — Clinicians should ask about a past history of suicidal ideation and behavior.

Family history — Clinicians should ask about a family history of suicidal ideation and behavior.

Contracting for safety — As part of assessing suicidal ideation, as well as supporting the patient's ability to avoid suicidal behavior, clinicians often ask if the patient can "contract for safety" or agree to a "no harm contract" [111]. The phrases imply that patients can promise clinicians that they will try not to harm themselves when they have suicidal thoughts and will seek help if necessary. The terms are not defined or used consistently, and clinicians generally do not receive formal training in suicide prevention contracts [112]. Despite their wide use, there is little evidence that such contracts actually reduce suicide [23]. Contracting for safety may thus provide a false sense of security. Better tools include open dialogue between patients and clinicians to establish a therapeutic alliance, as well as ongoing assessments of suicide risk over time.

Other factors to evaluate — Clinicians should assess other factors related to suicidal ideation and behavior [98,113]:

●Hopelessness and view of the future

●Helplessness and sense of control

●Worthlessness

●Current life stressors, such as conflicts at home or work, and coping capacity

●History of aggressive behavior directed at others

●History of psychiatric disorders, including:

•Anxiety disorder

•Bipolar disorder

•Personality disorders (eg, borderline personality disorder)

•Posttraumatic stress disorder

•Psychotic disorders (eg, schizophrenia)

•Substance use disorders

•Unipolar major depression

●History of general medical conditions

●Chronic pain

In addition, observe whether the patient is disconnected, disengaged, or shows a lack of rapport during the clinical interview, because these clinical signs are associated with an increased risk of suicide.

Screening — We recommend not routinely screening for suicidal ideation in adult primary care patients, based upon the lack of evidence that screening reduces suicide attempts or mortality. A systematic review for the United States Preventive Services Task Force (USPSTF) concluded that the evidence is insufficient to determine whether the benefits of screening for suicide risk outweigh the harms in the general population of United States adults (including pregnant and postpartum persons and adults 65 years or older); however, this conclusion did **not** apply to individuals with existing psychiatric disorders or past histories of suicide attempts [114,115]. The USPSTF clinical practice guideline that addresses screening for suicide risk, as well as other USPSTF guidelines, can be accessed through the USPSTF website.

Similarly, the Canadian Task Force on Preventive Health Care found poor evidence to recommend for or against routine evaluation of suicide risk even in individuals at high risk for suicide, but nevertheless recommends screening of high-risk individuals given the high burden of suffering [116].

For clinicians who want to further evaluate suicidal ideation and behavior in patients with mental disorders or past histories of suicide attempts, we suggest complementing the clinical assessment with the structured, interviewer administered Columbia-Suicide Severity Rating Scale [117]. This scale is the preferred instrument (“gold standard”) for assessing suicidality in clinical trials that fall under the authority of the United States Food and Drug Administration. A structured instrument can enable the interviewer to clarify ambiguous or contradictory responses; however, these instruments are labor intensive and seldom used in routine clinical practice. Rather, they are generally reserved for specialized evaluation, treatment, or research settings.

MANAGEMENT —

Management of the suicidal individual should include:

●Medical stabilization

●Reducing immediate risk and treatment planning

●Managing underlying factors and psychiatric disorders

●Monitoring and follow-up

Medical stabilization — The first priority for patients who have attempted suicide is medical stabilization at a hospital. The appropriate surgical service should be contacted for management of trauma. Patients whose attempt involved drug ingestion should undergo decontamination and receive antidotes as indicated. (See  "Initial management of trauma in adults" and  "General approach to drug poisoning in adults" and  "Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose".)

Level of care and reducing immediate risk — Options for level of care typically include  (algorithm 2) [98]:

●Inpatient hospitalization

●Partial hospital (day program)

●Intensive outpatient program (eg, three days/week for three hours/day)

●Outpatient

Inpatient hospitalization — Psychiatric inpatient hospitalization for further evaluation and initiation of therapy is nearly always indicated for patients with recent suicidal behavior (eg, suicide attempt) or imminent high risk of suicide (eg, patients with moderate to severe suicidal ideation that includes a plan and intent) [98].

Factors that can place patients at high risk of suicide include:

●Suicide attempt with a highly lethal method (eg, firearm or hanging)

●Suicide attempt that included steps to avoid detection

●Ongoing suicidal ideation or disappointment that the suicide attempt was not successful

●Inability to openly and honestly discuss the suicide attempt and what precipitated it

●Inability to discuss safety planning (see 'Safety plan' below)

●Lack of alternatives for adequate monitoring and treatment

●Psychiatric disorders underlying the suicidal ideation and behavior:

•Anxiety disorders

•Bipolar disorder

•Personality disorders (eg, borderline personality disorder)

•Posttraumatic stress disorder

•Psychotic disorders (eg, schizophrenia)

•Substance use disorders

●Agitation

●Impulsivity

●Severe hopelessness

●Poor social support

While awaiting psychiatric inpatient hospitalization, patients should be kept in a room with all sources of potential harm removed and a staff member should be assigned to provide constant observation. The patient's belongings should be stored separately or searched for potential methods for self-harm. Cooperative family members may be present if the patient desires. Security staff may be necessary to detain patients who insist on leaving. Transfer of the patient should take place by ambulance, and the paramedics must be aware of the suicide risk. Efforts should be made to inform the patient's outpatient primary care and mental health clinicians about the impending hospitalization. Inpatient treatment should continue until the patient’s safety has stabilized.

Involuntary hospitalization — If patients do not agree with plans for hospitalization, involuntary hospitalization may be necessary [98]. The process for admitting patients who will not or cannot sign themselves into a hospital vary among countries and from state to state in the United States. Most states require clinicians to certify that the patient is a danger to self or others, or is at imminent risk to come to harm because of an inability to adequately care for oneself.

In the United States, patients who are admitted against their will, or the will of their guardians, maintain the autonomy to consent for treatment. The only medications that can be administered without their consent, or the consent of their guardians, are those that are necessary for stabilization during a behavioral crisis. If daily medications are deemed necessary for treatment of underlying psychiatric disorders, clinicians will need to obtain court ordered treatment.

Partial hospital and outpatient care — Patients in whom the risk of suicide is elevated but not imminent (eg, those with depression or alcohol abuse who express a desire to commit suicide but who do not have a specific plan or intent) need aggressive treatment that generally can be administered in a partial hospital (day program) or in an outpatient clinic. Outpatient therapy is contingent upon a safety plan  (figure 1). (See 'Safety plan' below.)

Useful interventions include [98]:

●Involving family members or people close to the patient to regularly monitor the patient until safety has further stabilized.

•Provide patients and caregivers 24 hour access to clinical support in case of urgent need.

•Instruct family members that if the patient decompensates, the patient must return to the emergency department; if the patient refuses, the police should be summoned.

•Although patients may object to clinicians reaching out to other people for additional history or help in mitigating the risk of suicide, we maintain that safety trumps confidentiality. In addition, patient reluctance regarding clinical contact with family members is a therapeutic issue that should be assessed. (See  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy", section on 'Assessment'.)

●Restricting access to all lethal means of suicide, particularly firearms and medications – Ask about the availability of firearms and medications, and make them temporarily inaccessible to the patient with the help of family members and the police. (See 'Firearms' above.)

●Communicating a commitment to help, and scheduling enough clinical contact such that the patient feels connected and supported.

●Identifying and avoiding triggers for relapse of suicidal ideation and warning signs.

●Educating patients and caregivers about the disinhibiting effects of alcohol and other drugs.

●Specifying coping strategies and healthy activities to manage or distract oneself from suicidal thoughts.

●Treating psychiatric disorders aggressively. (See 'Underlying factors and mental disorders' below.)

Safety plan — As part of supporting the patient's ability to avoid suicidal behavior, clinicians should discuss a safety plan that specifies how patients can cope with recurrent suicidal urges in the future  (figure 1). The safety plan is a widely used therapeutic tool. In addition, the extent to which patients can commit to stay safe and use the safety plan provides additional information about their risk for suicidal behavior, which aids the patient evaluation. (See 'Patient evaluation' above.)

Patients who agree to adhere to a safety plan may still be at high risk; this agreement does not protect patients or clinicians, and is not a substitute for thorough evaluation, sound clinical judgment, and meaningful therapeutic interaction, particularly with impulsive patients.

Underlying factors and mental disorders — Once immediate safety has been ensured, clinicians should address underlying factors, including precipitating events, ongoing life difficulties, and mental disorders.

Precipitating events include the death of a loved one, loss of a job, breakup of a marriage, school or social failure, sexual identity crisis, or trauma. In addition, people may attempt suicide as an alternative to intolerable life circumstances, such as abusive relationships, occupational stresses, and chronic isolation (see 'Risk factors' above). Referral for treatment is indicated, and engagement of community, religious, and family supports may also be helpful.

Primary care clinicians should ensure that patients receive appropriate psychiatric treatment, including medications and psychotherapy. Patients discharged from inpatient psychiatric care are at high short-term risk, particularly if there is a break in the continuity of care. (See 'Monitoring and follow-up' below.)

Pharmacotherapy — For patients with unipolar major depression or bipolar disorder, randomized trials indicate that maintenance treatment with lithium can prevent suicide. A meta-analysis of four trials (485 patients with either unipolar depressive disorders or bipolar disorder) compared lithium with placebo for continuation and maintenance treatment that ranged from 20 to 104 weeks; most patients had initially responded to acute treatment with open label lithium [118]. Lithium was prescribed either as monotherapy or as augmentation with pharmacotherapy (eg, antidepressants) and/or psychotherapy, and target serum lithium concentrations ranged from 0.5 to 1.0 mEq/L [0.5 to 1.0 mmol/L]. The findings included the following:

●Lithium was more effective than placebo in reducing the risk of suicide (six suicides occurred, all in patients who received placebo; odds ratio 0.13, 95% CI 0.03-0.66).

●In the subgroup of patients with unipolar depressive disorders (three trials, 280 patients), the number of suicides was less with lithium than placebo (five suicides occurred in patients treated with placebo; odds ratio 0.13, 95% CI 0.02-0.76).

●In the subgroup of patients with bipolar disorder (one trial, 205 patients), the risk of suicide in patients treated with lithium or placebo was comparable. However, only one suicide occurred (in a patient who received placebo), which was too few events to detect a difference.

A prior meta-analysis also found that maintenance treatment with lithium was beneficial for preventing suicide in patients with mood disorders [119]. The analysis (seven randomized trials, 1104 patients, duration of treatment 76 to 128 weeks) compared lithium with other compounds (amitriptyline, carbamazepine, lamotrigine, or placebo). Suicide occurred in fewer patients treated with lithium than other compounds (2 versus 11 patients; odds ratio 0.3, 95% CI 0.1-0.8). In addition, all-cause mortality was also less likely with lithium than other compounds.

Although it is not known how lithium reduces the risk of suicide, lithium can prevent recurrence of mood episodes, and may also reduce aggression or impulsivity [118,120]. The efficacy of lithium in forestalling mood episodes is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with lithium", section on 'Lithium monotherapy as maintenance treatment' and  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Lithium'.)

Lithium toxicity and overdose can damage organs and may be lethal. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Managing lithium adverse effects' and  "Renal toxicity of lithium" and  "Lithium and the thyroid" and  "Lithium poisoning".)

Patients with acute unipolar major depression who manifest suicidal ideation or behavior are generally treated with antidepressants; low quality evidence suggests that antidepressants may possibly decrease suicides [23,121,122]. As an example, a retrospective registry study found that a doubling of selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) prescriptions was associated with a 25 percent reduction in suicides [123]. Nevertheless, the data supporting the use of antidepressants appear to be less compelling than the evidence for lithium. A meta-analysis of three small, randomized trials compared antidepressants (mianserin, nomifensine, or paroxetine) with placebo in 243 patients who were hospitalized after suicide attempts; duration of treatment ranged from 12 weeks to 12 months [124]. Repetition of self-harm was comparable for the two groups. Evidence supporting the use of antidepressants for unipolar major depression is discussed separately, as is the issue of antidepressants and warnings about increased suicidal ideation and behavior. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

Tricyclic antidepressants and monoamine oxidase inhibitors may be lethal if taken in high doses; they should be avoided if possible in the depressed patient who has expressed thoughts of suicide [125]. In addition, the serotonin norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxine may be dangerous in overdose and should probably be avoided. By contrast, the SSRIs appear to be safer when taken in overdose and should be the drugs of choice in potentially suicidal depressed patients [126]. (See  "Tricyclic antidepressant poisoning" and  "Acute poisoning from atypical (non-SSRI) antidepressants, including serotonin modulators and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)", section on 'Venlafaxine' and  "Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning".)

However, many depressed patients do not respond to initial treatment with an SSRI, and may require pharmacotherapy that includes venlafaxine, tricyclics, or monoamine oxidase inhibitors. Patients with suicidal ideation who are at risk of overdosing on any medication may need to be hospitalized.

Ketamine and esketamine have been studied as treatment for acute suicidal ideation:

●Ketamine is a standard anesthetic drug that is a racemic mixture of two enantiomers: S-ketamine (esketamine) and R-ketamine. Randomized trials indicate that a single infusion of ketamine can mitigate suicidal ideation within one hour, with benefits persisting for up to one week.

●Intranasal esketamine, in conjunction with an oral antidepressant, is approved by the US Food and Drug Administration for treating depressive symptoms in adults with unipolar major depression that includes acute suicidal ideation or behavior [127]. Although the parent molecule ketamine has demonstrated efficacy for alleviating suicidal ideation, no high-quality studies have demonstrated that esketamine prevents suicide or suicidal behavior, and the evidence that esketamine can improve suicidal ideation is limited. If suicidal ideation improves after an initial dose of esketamine, patients should nevertheless be assessed to decide whether hospitalization is clinically warranted. After four weeks of treatment with esketamine, its benefit should be evaluated to determine the need for ongoing treatment.

Information about using esketamine and ketamine for suicidality is discussed separately. (See  "Ketamine and esketamine for treating unipolar depression in adults: Administration and adverse effects" and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

Pharmacotherapy for underlying psychiatric disorders in suicidal patients is often nonexistent or inadequate (eg, doses below the therapeutic minimum). Psychologic autopsy studies have found that among all patients who commit suicide, only 8 to 17 percent received any psychiatric medications; among depressed suicide victims, only 6 to 14 percent were adequately treated [23].

Investigational approaches — Buprenorphine, which is used for opioid use disorder and is potentially addictive and possibly lethal, is another experimental treatment for severe suicidal ideation. A four-week randomized trial compared adjunctive, low dose buprenorphine (mean dose 0.4 mg/day) with placebo in patients (n = 62) with severe suicidal ideation [128]. Patients carried various diagnoses, such as borderline personality disorder, unipolar major depression, and/or adjustment disorder, and were treated with a variety of medications (eg, antidepressants and/or benzodiazepines). Improvement of suicidal ideation was greater with buprenorphine and was independent of treatment with antidepressants. Adverse effects were also more common with buprenorphine than placebo, including fatigue, nausea, dry mouth, and constipation; however, discontinuation of treatment due to side effects was comparable for the two groups. The study medication was abruptly stopped after four weeks; at the follow-up appointment one week later, all of the patients denied withdrawal symptoms and no exacerbation of suicidal ideation was reported.

Psychotherapy — After a suicide attempt, psychotherapy may prevent subsequent attempts. As an example, a national registry study identified patients who attempted suicide and subsequently received either psychotherapy (n >5000) or standard care (n >17,000) [129]. Propensity scoring was used to match the two groups with regard to 31 potential confounders (eg, sex, psychiatric diagnoses, and prior deliberate self-harm). Psychotherapy consisted of 8 to 10 individual sessions focused upon suicide prevention, but was otherwise not standardized; different approaches were used, including cognitive-behavioral therapy (CBT), problem solving therapy, dialectical behavior therapy, or psychodynamic psychotherapy. During 20 years of follow-up, suicide deaths occurred in fewer patients who received psychotherapy than standard care (1.6 versus 2.2 percent). All-cause mortality was also lower in patients who received psychotherapy than standard care (6.9 versus 9.6 percent).

Among psychotherapies, we prefer CBT or problem solving therapy, based upon randomized trials [130]. As an example, a meta-analysis of 10 trials compared CBT or problem solving therapy with usual care in patients (n >2200) with an episode of self-harm, who were followed for up to 12 months [131]. Self-harm included any nonfatal act of self-injury, regardless of suicidal intent. Repetition of self-harm was less likely to occur with CBT/problem solving therapy than usual care (odds ratio 0.80, 95% CI 0.65-0.98). In addition, improvement of depression, including hopelessness and suicidal ideation, was greater with active treatment.

Self-harm includes both nonsuicidal self-injury and suicide attempts, which differ in multiple ways, including frequency; nonsuicidal self-injury may occur daily, whereas suicide attempts occur less frequently [132]. Multiple studies indicate that CBT can specifically reduce suicide attempts; however, CBT does not seem to reduce suicide. As an example, in a systematic review of randomized trials that examined the use of CBT in patients at risk for suicide, the primary findings included the following [133]:

●A meta-analysis of 10 randomized trials compared CBT with usual care in patients (n >1200) who attempted suicide within six months of study entry. CBT reduced the risk of subsequent suicide attempts by 50 percent, compared with usual care (relative risk 0.5, 95% CI 0.3-0.7).

●Other meta-analyses found that suicidal ideation and hopelessness improved more with CBT than usual care.

●Subsequent suicides were comparable with CBT and usual care. However, it is more difficult to demonstrate that an intervention can reduce suicides because they occur less frequently than suicide attempts.

If CBT or problem solving therapy are not available, it is reasonable to use other types of other psychotherapies. As an example, a meta-analysis of three randomized trials compared dialectical behavior therapy with usual care in patients (n = 292) with an episode of self-harm, and found that the frequency of self-harm decreased more with dialectical behavior therapy [131].

Electroconvulsive therapy — For severely depressed suicidal patients, electroconvulsive therapy frequently provides a rapid response that may be lifesaving in the short term, and perhaps in the long term as well. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Continuation and maintenance ECT'.)

Adjunctive interventions — Adjunctive interventions that address social isolation, and provide a bridge between an emergency department visit and outpatient care, may help reduce suicide attempts. As an example, a prospective observational study compared the benefit of usual care alone (n = 497); universal screening for suicidal ideation or behavior plus usual care (n = 377); and universal screening, usual care, plus an adjunctive intervention (n = 502) in patients who presented to an emergency department and confirmed the presence of active suicidal ideation or a suicide attempt in the past week [134]. The intervention included formulating a self-administered safety plan during the emergency department visit and seven subsequent telephone calls (each lasting 10 to 20 minutes) focused upon coping with risk factors, personal goals, safety planning, and treatment adherence. Patients were followed for up to one year, during which the risk of suicide attempts was less in patients who received the adjunctive intervention, compared with usual care alone (hazard ratio 0.73, 95% CI 0.55-0.97). By contrast, the number of suicide attempts was similar for universal screening plus usual care compared with usual care alone. Another intervention with demonstrated success for postcrisis suicide prevention includes periodically sending letters or postcards to patients [135,136].

However, digital supplements to usual care appear to be ineffective for managing suicidal ideation and may be harmful. A study enrolled patients (n >18,000) who were receiving usual care for frequent suicidal thoughts, and randomly assigned them to add-on care management, add-on dialectical behavior therapy skills training, or usual care alone [137]. Care management included assessments of suicide risk and motivational enhancement to promote recommended care. Skills training included video instruction in mindfulness, emotional awareness, and paced breathing. The adjunctive interventions were administered online through the electronic health record portal messaging system. Within 18 months of randomization, the rate of fatal or nonfatal self-harm with care management and with usual care alone were comparable (3.3 and 3.1 percent of patients). However, self-harm occurred in more patients with add-on, digital skills training than usual care alone (3.9 versus 3.1 percent).

Monitoring and follow-up — Patients at risk of suicide should be followed regularly as warranted by the level of risk, bearing in mind that risk fluctuates, particularly if the patient's situation changes. As part of monitoring previously suicidal patients, the clinician should determine if there have been changes, especially a reemergence of precipitating events, adverse life circumstances, or mental disorders. Following acute management of suicidal ideation and behavior, the primary care clinician should assure that patients are actively engaged in ongoing care for any mental disorders and that they receive maintenance treatment to prevent or forestall recurrent episodes of unipolar depression, bipolar disorder, anxiety disorders, psychotic disorders, and substance use disorders.

The risk of suicide is increased in the days and initial weeks following discharge from psychiatric hospitalization, particularly if patients perceive that they have lost a therapeutic support system, including contact with a mental health professional. The risk is particularly high in the first week after discharge [138], and more than one-third of all suicides in the first year following hospital discharge occur in the first month [139].

Scheduling the first follow-up visit soon after a psychiatric hospitalization may reduce suicide rates. An observational study found that implementing a policy to follow-up patients within seven days of discharge was associated with a decreased rate of suicide during the three months after discharge (from 2.5 to 2.0 suicides per 10,000 discharged patients) [140].

Patients are also at high risk for nonadherence to pharmacotherapy soon after discharge, and thus have a consequent increased risk of suicide. By contrast, those who continue care in the community and who maintain pharmacotherapy are at lower risk [141]. In addition, an observational study found that assertive community outreach to patients who are nonadherent with medications or appointments was associated with decreased suicide rates [140]. Nonadherence may be due to adverse effects, lack of symptom relief, not understanding the purpose of medications, or failure to appreciate the consequences.

POSTSUICIDE INTERVENTION —

Postsuicide interventions are intended to help family, friends, and coworkers understand why suicide victims killed themselves, and decrease the assumption of inappropriate guilt for the death [142]. The intervention is often designed to identify those at risk of suicide, as well as prevent posttraumatic stress disorder, complicated grief, and depressive syndromes.

However, there is little evidence that postsuicide interventions are beneficial. As an example, a randomized trial compared psychoeducation (four sessions, each lasting two hours, administered during home visits) with no intervention in 83 individuals bereaved through suicide; improvement of depressive symptoms (including suicidal ideation) and complicated grief symptoms in the two groups was comparable [143]. Nevertheless, monitoring for posttraumatic stress disorder, complicated grief, depression, and suicide risk factors may be beneficial.

Information about managing grief and bereavement is discussed separately. (See  "Bereavement and grief in adults: Management".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Terminology** – Intentional self-injurious thoughts and behavior may be suicidal or nonsuicidal  (algorithm 1). (See 'Terminology' above.)

●**Prevalence** – The global suicide rate is 12 per 100,000 individuals, making suicide the 14th leading cause of global mortality. The suicide rate in the United States is more than 15 per 100,000 individuals, making suicide the 10th leading cause of death. (See 'Suicide' above.)

●**Risk factors** – Major risk factors for suicide include prior suicide attempts or threats, psychiatric disorders, and hopelessness. High impulsivity and alcohol or other substance abuse increases the risk that suicidal urges will be carried out. Most suicides in the United States involve firearms. (See 'Risk factors' above.)

●**Antidepressants and suicide risk** – Although concerns have been raised that antidepressants are associated with an increased risk of suicide, the potential risk of antidepressant-related suicidal ideation and behavior must be weighed against the benefits of treatment and the long-term risk of suicide in untreated depression.

●**Assessment** – Patients suspected to be at risk for suicide should be asked about suicidal ideation and intent, and, if present, the lethality of the plan should be evaluated. The evaluation should include discussion of a safety plan  (figure 1). (See 'Patient evaluation' above.)

●**Initial management** – Patients at risk for suicide require psychiatric services and monitoring to ensure safety. The level of care is determined by the evaluation; options typically include inpatient hospitalization, partial hospital, intensive outpatient program, and outpatient clinic  (algorithm 2). (See 'Management' above and 'Level of care and reducing immediate risk' above.)

●**Address underlying factors** – After immediate safety has been ensured, underlying factors such as psychiatric disorders, precipitating events, and ongoing life circumstances should be addressed with medications, psychotherapy, and involvement of friends, family, and religious/community groups as appropriate. (See 'Underlying factors and mental disorders' above.)

●**Specific treatments**

•**Patients with acute unipolar major depression** – For patients who initially present with acute unipolar major depression that includes suicidal ideation or behavior, we suggest either an antidepressant drug as monotherapy or an antidepressant plus esketamine, rather than other treatment regimens (Grade 2C). (See 'Pharmacotherapy' above.)

•**Patients treated acutely with lithium** – For patients with bipolar and unipolar depressive disorders who remain at risk for suicide following immediate and short-term stabilization with treatment that includes lithium, we suggest continuation and maintenance treatment with lithium as monotherapy or as adjunctive treatment with other medications and/or psychotherapy, rather than discontinuing lithium (Grade 2B). (See 'Pharmacotherapy' above.)

•**Patients who attempted suicide** – After a suicide attempt, psychotherapy (eg, cognitive-behavioral therapy) may prevent subsequent attempts. (See 'Psychotherapy' above.)

●**Monitoring and follow-up** – Patients with a history of suicidal ideation and behavior are at increased risk for suicide soon after discharge from psychiatric inpatient care, and should be monitored closely in follow-up and assessed for the recurrence of symptoms or risk factors. (See 'Monitoring and follow-up' above.)

●**Postsuicide intervention** – After a suicide, friends, family, and coworkers may be at increased risk for suicide and for posttraumatic stress disorder and depression, and may benefit from monitoring for appropriate grieving. However, there is little evidence that postsuicide interventions are beneficial. (See 'Postsuicide intervention' above.)

# REFERENCES

* Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Leading Causes of Death Reports 1981 - 2016. Atlanta, GA. U.S department of Health and Human Services. https://www.cdc.gov/injury/wisqars/fatal.html (Accessed on April 17, 2018).
* GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1459.
* Stene-Larsen K, Reneflot A. Contact with primary and mental health care prior to suicide: A systematic review of the literature from 2000 to 2017. Scand J Public Health 2019; 47:9.
* Walby FA, Myhre MØ, Kildahl AT. Contact With Mental Health Services Prior to Suicide: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychiatr Serv 2018; 69:751.
* Hyman SE. The suicidal patient. In: Manual of Psychiatric Emergencies, 3rd ed, Hyman SE, Tesar GE (Eds), Little, Brown, 1994.
* Sher L. Preventing suicide. QJM 2004; 97:677.
* Nock MK, Favazza A. Nonsuicidal self-injury: Definition and classification. In: Understanding Non-Suicidal Self-Injury: Origins, Assessment, and Treatment, Nock MK (Ed), American Psychological Association, Washington, DC 2009.
* Brown RC, Plener PL. Non-suicidal Self-Injury in Adolescence. Curr Psychiatry Rep 2017; 19:20.
* Nock MK. Self-injury. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:339.
* Nock MK, Boccagno CE, Kleiman EM et al. Suicidal and nonsuicidal self-injury. In: Treatment of Childhood Disorders, Fourth Edition, Prinstein MJ, Youngstrom EA, Mash EJ, and Barkley RA (Eds), Guilford Publications, New York 2019.
* McCullumsmith C. Laying the groundwork for standardized assessment of suicidal behavior. J Clin Psychiatry 2015; 76:e1333.
* World Health Organization. Preventing Suicide: A Global Imperative. Geneva, Switerland. 2014. www.who.int (Accessed on April 24, 2018).
* Rockett IR, Caine ED. Self-injury Is the Eighth Leading Cause of Death in the United States: It Is Time to Pay Attention. JAMA Psychiatry 2015; 72:1069.
* Oquendo MA, Volkow ND. Suicide: A Silent Contributor to Opioid-Overdose Deaths. N Engl J Med 2018; 378:1567.
* Ivey-Stephenson AZ, Crosby AE, Jack SPD, et al. Suicide Trends Among and Within Urbanization Levels by Sex, Race/Ethnicity, Age Group, and Mechanism of Death - United States, 2001-2015. MMWR Surveill Summ 2017; 66:1.
* Borges G, Nock MK, Haro Abad JM, et al. Twelve-month prevalence of and risk factors for suicide attempts in the World Health Organization World Mental Health Surveys. J Clin Psychiatry 2010; 71:1617.
* Nock MK, Borges G, Bromet EJ, et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry 2008; 192:98.
* Piscopo K, Lipari RN, Cooney J, Glasheen C. Suicidal thoughts and behavior among adults: Results from the 2015 National Survey on Drug Use and Health. NSDUH Data Review; Department of Health & Human Services, 2016.
* Han B, Kott PS, Hughes A, et al. Estimating the rates of deaths by suicide among adults who attempt suicide in the United States. J Psychiatr Res 2016; 77:125.
* Curtin SC, Warner M, Hedegaard H. Increase in Suicide in the United States, 1999-2014. NCHS Data Brief 2016; :1.
* Curtin SC, Warner M, Hedegaard H. Suicide rates for females and males by race and ethnicity: United States, 1999 and 2014. NCHS Health E-Stat, National Center for Health Statistics; Department of Health and Human Services, 2016.
* Phillips JA, Hempstead K. Differences in U.S. Suicide Rates by Educational Attainment, 2000-2014. Am J Prev Med 2017; 53:e123.
* Reducing suicide: A national imperative, Goldsmith SK, Pellmar TC, Kleinman AM, Bunney WE (Eds), Institute of Medicine National Academies Press, 2002.
* Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med 1997; 337:910.
* Haukka J, Suominen K, Partonen T, Lönnqvist J. Determinants and outcomes of serious attempted suicide: a nationwide study in Finland, 1996-2003. Am J Epidemiol 2008; 167:1155.
* Bostwick JM, Pabbati C, Geske JR, McKean AJ. Suicide Attempt as a Risk Factor for Completed Suicide: Even More Lethal Than We Knew. Am J Psychiatry 2016; 173:1094.
* Hawton K. Suicide and attempted suicide. In: Handbook of Affective Disorders, 2nd ed, Pankel ES (Ed), Guilford, 1992. p.635.
* Tidemalm D, Långström N, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008; 337:a2205.
* Moscicki E. Epidemiology of suicide. In: Suicide prevention and intervention, Goldsmith S (Ed), National Academy Press, 2001.
* Litman RE. What do they have in mind?. In: Suicide: Understanding and Responding, Jacobs D, Brown HN (Eds), International Universities Press, 1989. p.143.
* Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J Psychiatry 2000; 157:1925.
* Keller MB, Hanks DL. Anxiety symptom relief in depression treatment outcomes. J Clin Psychiatry 1995; 56 Suppl 6:22.
* Lonnqvist JK. Psychiatric aspects of suicidal behavior: depression. In: The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide, Hawton K, Heeringen KV (Eds), Wiley, 2000.
* Pirkis J, Burgess P. Suicide and recency of health care contacts. A systematic review. Br J Psychiatry 1998; 173:462.
* Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:247.
* Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:1249.
* Bolton JM, Belik SL, Enns MW, et al. Exploring the correlates of suicide attempts among individuals with major depressive disorder: findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2008; 69:1139.
* Bolton JM, Cox BJ, Afifi TO, et al. Anxiety disorders and risk for suicide attempts: findings from the Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study. Depress Anxiety 2008; 25:477.
* Ribeiro JD, Huang X, Fox KR, Franklin JC. Depression and hopelessness as risk factors for suicide ideation, attempts and death: meta-analysis of longitudinal studies. Br J Psychiatry 2018; 212:279.
* Kyung-Sook W, SangSoo S, Sangjin S, Young-Jeon S. Marital status integration and suicide: A meta-analysis and meta-regression. Soc Sci Med 2018; 197:116.
* Salway T, Ross LE, Fehr CP, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Disparities in the Prevalence of Suicide Ideation and Attempt Among Bisexual Populations. Arch Sex Behav 2019; 48:89.
* McIntosh WL, Spies E, Stone DM, et al. Suicide Rates by Occupational Group - 17 States, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:641.
* Milner A, Spittal MJ, Pirkis J, LaMontagne AD. Suicide by occupation: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2013; 203:409.
* Davis MA, Cher BAY, Friese CR, Bynum JPW. Association of US Nurse and Physician Occupation With Risk of Suicide. JAMA Psychiatry 2021; 78:1.
* Kontaxakis VP, Christodoulou GN, Mavreas VG, Havaki-Kontaxaki BJ. Attempted suicide in psychiatric outpatients with concurrent physical illness. Psychother Psychosom 1988; 50:201.
* Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP, et al. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 2004; 164:1179.
* Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby MA. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide: a Swedish national cohort study. Psychol Med 2014; 44:279.
* Campbell G, Darke S, Bruno R, Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49:803.
* Mukamal KJ, Kawachi I, Miller M, Rimm EB. Body mass index and risk of suicide among men. Arch Intern Med 2007; 167:468.
* Petrosky E, Harpaz R, Fowler KA, et al. Chronic Pain Among Suicide Decedents, 2003 to 2014: Findings From the National Violent Death Reporting System. Ann Intern Med 2018; 169:448.
* Ilgen M. Pain, Opioids, and Suicide Mortality in the United States. Ann Intern Med 2018; 169:498.
* Racine M. Chronic pain and suicide risk: A comprehensive review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2018; 87:269.
* Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence, risk factors and psychological links. Psychol Med 2006; 36:575.
* Erlangsen A, Stenager E, Conwell Y, et al. Association Between Neurological Disorders and Death by Suicide in Denmark. JAMA 2020; 323:444.
* Bahraini NH, Simpson GK, Brenner LA, et al. Suicidal ideation and behaviours after traumatic brain injury: A systematic review. Brain Impairment 2013; 14:92.
* Fazel S, Wolf A, Pillas D, et al. Suicide, fatal injuries, and other causes of premature mortality in patients with traumatic brain injury: a 41-year Swedish population study. JAMA Psychiatry 2014; 71:326.
* Madsen T, Erlangsen A, Orlovska S, et al. Association Between Traumatic Brain Injury and Risk of Suicide. JAMA 2018; 320:580.
* Devries KM, Mak JY, Child JC, et al. Childhood sexual abuse and suicidal behavior: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:e1331.
* Ng QX, Yong BZJ, Ho CYX, et al. Early life sexual abuse is associated with increased suicide attempts: An update meta-analysis. J Psychiatr Res 2018; 99:129.
* Zatti C, Rosa V, Barros A, et al. Childhood trauma and suicide attempt: A meta-analysis of longitudinal studies from the last decade. Psychiatry Res 2017; 256:353.
* Egeland JA, Sussex JN. Suicide and family loading for affective disorders. JAMA 1985; 254:915.
* Qin P, Agerbo E, Mortensen PB. Suicide risk in relation to family history of completed suicide and psychiatric disorders: a nested case-control study based on longitudinal registers. Lancet 2002; 360:1126.
* Rostila M, Saarela J, Kawachi I. Suicide following the death of a sibling: a nationwide follow-up study from Sweden. BMJ Open 2013; 3.
* Roy A, Segal NL, Centerwall BS, Robinette CD. Suicide in twins. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:29.
* Agerbo E. Risk of suicide and spouse's psychiatric illness or suicide: nested case-control study. BMJ 2003; 327:1025.
* Rubin R. Suicide Rates Higher in Rural Areas for Most Demographic Groups. JAMA 2017; 318:1969.
* Kaufman EJ, Morrison CN, Branas CC, Wiebe DJ. State Firearm Laws and Interstate Firearm Deaths From Homicide and Suicide in the United States: A Cross-sectional Analysis of Data by County. JAMA Intern Med 2018; 178:692.
* Mann JJ, Michel CA. Prevention of Firearm Suicide in the United States: What Works and What Is Possible. Am J Psychiatry 2016; 173:969.
* Parmet WE, Smith JA, Miller M. Physicians, Firearms, and Free Speech - Overturning Florida's Firearm-Safety Gag Rule. N Engl J Med 2017; 376:1901.
* Nordentoft M, Erlangsen A, Madsen T. Removing Firearms From the Home After Attempted Suicide Can Be Life Saving. Am J Psychiatry 2017; 174:721.
* McCourt AD, Vernick JS, Betz ME, et al. Temporary Transfer of Firearms From the Home to Prevent Suicide: Legal Obstacles and Recommendations. JAMA Intern Med 2017; 177:96.
* Siegel M, Rothman EF. Firearm Ownership and Suicide Rates Among US Men and Women, 1981-2013. Am J Public Health 2016; 106:1316.
* Anglemyer A, Horvath T, Rutherford G. The accessibility of firearms and risk for suicide and homicide victimization among household members: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160:101.
* Studdert DM, Zhang Y, Swanson SA, et al. Handgun Ownership and Suicide in California. N Engl J Med 2020; 382:2220.
* Nordentoft M, Madsen T, Erlangsen A. You Seldom Get a Second Chance With a Gunshot: Lethality of Suicidal Acts. Am J Psychiatry 2016; 173:1069.
* Sacks CA. The Role of Physicians in Preventing Firearm Suicides. JAMA Intern Med 2017; 177:7.
* Wintemute GJ, Betz ME, Ranney ML. Yes, You Can: Physicians, Patients, and Firearms. Ann Intern Med 2016; 165:205.
* Betz ME, Azrael D, Barber C, Miller M. Public Opinion Regarding Whether Speaking With Patients About Firearms Is Appropriate: Results of a National Survey. Ann Intern Med 2016; 165:543.
* Barber C, Frank E, Demicco R. Reducing Suicides Through Partnerships Between Health Professionals and Gun Owner Groups-Beyond Docs vs Glocks. JAMA Intern Med 2017; 177:5.
* Weinberger SE. Curbing Firearm Violence: Identifying a Specific Target for Physician Action. Ann Intern Med 2016; 165:221.
* Niederkrotenthaler T, Braun M, Pirkis J, et al. Association between suicide reporting in the media and suicide: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 368:m575.
* Gunnell D, Biddle L. Suicide and the media: reporting could cost lives. BMJ 2020; 368:m870.
* Buie DH, Maltsberger JT. The psychological vulnerability to suicide. In: Suicide: Understanding and Responding, Jacobs D, Brown NH (Eds), International Universities Press, 1989. p.59.
* Conner KR, Cox C, Duberstein PR, et al. Violence, alcohol, and completed suicide: a case-control study. Am J Psychiatry 2001; 158:1701.
* Blumenthal SJ, Kupfer DJ. Generalizable treatment strategies for suicidal behavior. Ann N Y Acad Sci 1986; 487:327.
* Ajdacic-Gross V, Ring M, Gadola E, et al. Suicide after bereavement: an overlooked problem. Psychol Med 2008; 38:673.
* Feodor Nilsson S, Hjorthøj CR, Erlangsen A, Nordentoft M. Suicide and unintentional injury mortality among homeless people: a Danish nationwide register-based cohort study. Eur J Public Health 2014; 24:50.
* Värnik A, Kõlves K, Wasserman D. Suicide among Russians in Estonia: database study before and after independence. BMJ 2005; 330:176.
* Economou M, Madianos M, Peppou LE, et al. Suicidal ideation and reported suicide attempts in Greece during the economic crisis. World Psychiatry 2013; 12:53.
* Ritter K, Stompe T. [Unemployment, suicide- and homicide-rates in the EU countries]. Neuropsychiatr 2013; 27:111.
* Chang SS, Stuckler D, Yip P, Gunnell D. Impact of 2008 global economic crisis on suicide: time trend study in 54 countries. BMJ 2013; 347:f5239.
* Gunnell D, Magnusson PK, Rasmussen F. Low intelligence test scores in 18 year old men and risk of suicide: cohort study. BMJ 2005; 330:167.
* D'Onofrio BM, Rickert ME, Frans E, et al. Paternal age at childbearing and offspring psychiatric and academic morbidity. JAMA Psychiatry 2014; 71:432.
* Kleiman EM, Liu RT. Social support as a protective factor in suicide: findings from two nationally representative samples. J Affect Disord 2013; 150:540.
* Qin P, Mortensen PB. The impact of parental status on the risk of completed suicide. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:797.
* Stack S, Lester D. The effect of religion on suicide ideation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1991; 26:168.
* Sahlin H, Kuja-Halkola R, Bjureberg J, et al. Association Between Deliberate Self-harm and Violent Criminality. JAMA Psychiatry 2017.
* Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003; 160:1.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. 2003. https://psychiatryonline.org/guidelines (Accessed on December 04, 2017).
* Dazzi T, Gribble R, Wessely S, Fear NT. Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychol Med 2014; 44:3361.
* Isometsä ET, Aro HM, Henriksson MM, et al. Suicide in major depression in different treatment settings. J Clin Psychiatry 1994; 55:523.
* Michel K. Suicide prevention and primary care. In: The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide, Hawton K, Heeringen KV (Eds), Wiley, 2000.
* Pirkis J, Burgess P, Jolley D. Suicide among psychiatric patients: a case-control study. Aust N Z J Psychiatry 2002; 36:86.
* Pokorny AD. Prediction of suicide in psychiatric patients. Report of a prospective study. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:249.
* Kapur N, Cooper J, Rodway C, et al. Predicting the risk of repetition after self harm: cohort study. BMJ 2005; 330:394.
* Runeson B, Odeberg J, Pettersson A, et al. Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic review evaluating the certainty of the evidence. PLoS One 2017; 12:e0180292.
* Simon GE, Rutter CM, Peterson D, et al. Does response on the PHQ-9 Depression Questionnaire predict subsequent suicide attempt or suicide death? Psychiatr Serv 2013; 64:1195.
* Suarez L, Beach SR, Moore SV, et al. Use of the Patient Health Questionnaire-9 and a detailed suicide evaluation in determining imminent suicidality in distressed patients with cardiac disease. Psychosomatics 2015; 56:181.
* Na PJ, Yaramala SR, Kim JA, et al. The PHQ-9 Item 9 based screening for suicide risk: a validation study of the Patient Health Questionnaire (PHQ)-9 Item 9 with the Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). J Affect Disord 2018; 232:34.
* McMillan D, Gilbody S, Beresford E, Neilly L. Can we predict suicide and non-fatal self-harm with the Beck Hopelessness Scale? A meta-analysis. Psychol Med 2007; 37:769.
* Stanford EJ, Goetz RR, Bloom JD. The No Harm Contract in the emergency assessment of suicidal risk. J Clin Psychiatry 1994; 55:344.
* Miller MC, Jacobs DG, Gutheil TG. Talisman or taboo: the controversy of the suicide-prevention contract. Harv Rev Psychiatry 1998; 6:78.
* Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al. The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults. Am J Psychiatry 2015; 172:798.
* O'Connor EA, Perdue LA, Coppola EL, et al. Depression and Suicide Risk Screening: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2023; 329:2068.
* US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2023; 329:2057.
* Canadian Task Force on Preventive Health Care. https://canadiantaskforce.ca/ (Accessed on March 07, 2005).
* Giddens JM, Sheehan KH, Sheehan DV. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): Has the "Gold Standard" Become a Liability? Innov Clin Neurosci 2014; 11:66.
* Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346:f3646.
* Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. Am J Psychiatry 2005; 162:1805.
* Kovacsics CE, Gottesman II, Gould TD. Lithium's antisuicidal efficacy: elucidation of neurobiological targets using endophenotype strategies. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009; 49:175.
* Isacsson G. Suicide prevention--a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand 2000; 102:113.
* Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:978.
* Isacsson G, Boëthius G, Bergman U. Low level of antidepressant prescription for people who later commit suicide: 15 years of experience from a population-based drug database in Sweden. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:444.
* Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL, et al. Pharmacological interventions for self-harm in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD011777.
* Kragh-Sørensen P. Pharmacotherapy of the suicidal patient. Acta Psychiatr Scand Suppl 1993; 371:57.
* Molcho A, Stanley M. Antidepressants and suicide risk: issues of chemical and behavioral toxicity. J Clin Psychopharmacol 1992; 12:13S.
* US Food and Drug Administration label for esketamine nasal spray. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/211243s004lbl.pdf (Accessed on August 10, 2020).
* Yovell Y, Bar G, Mashiah M, et al. Ultra-Low-Dose Buprenorphine as a Time-Limited Treatment for Severe Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2016; 173:491.
* Erlangsen A, Lind BD, Stuart EA, et al. Short-term and long-term effects of psychosocial therapy for people after deliberate self-harm: a register-based, nationwide multicentre study using propensity score matching. Lancet Psychiatry 2015; 2:49.
* Brenner LA, Capaldi V, Constans J, et al. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2024 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2025; 178:416.
* Hawton K, Witt KG, Salisbury TL, et al. Psychosocial interventions following self-harm in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016; 3:740.
* Wasserman D. Psychosocial interventions to prevent repeated self-harm. Lancet Psychiatry 2016; 3:697.
* D'Anci KE, Uhl S, Giradi G, Martin C. Treatments for the Prevention and Management of Suicide: A Systematic Review. Ann Intern Med 2019; 171:334.
* Miller IW, Camargo CA Jr, Arias SA, et al. Suicide Prevention in an Emergency Department Population: The ED-SAFE Study. JAMA Psychiatry 2017; 74:563.
* Motto JA, Bostrom AG. A randomized controlled trial of postcrisis suicide prevention. Psychiatr Serv 2001; 52:828.
* Carter GL, Clover K, Whyte IM, et al. Postcards from the EDge: 5-year outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. Br J Psychiatry 2013; 202:372.
* Simon GE, Shortreed SM, Rossom RC, et al. Effect of Offering Care Management or Online Dialectical Behavior Therapy Skills Training vs Usual Care on Self-harm Among Adult Outpatients With Suicidal Ideation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327:630.
* Qin P, Nordentoft M. Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:427.
* Olfson M, Marcus SC, Bridge JA. Focusing suicide prevention on periods of high risk. JAMA 2014; 311:1107.
* While D, Bickley H, Roscoe A, et al. Implementation of mental health service recommendations in England and Wales and suicide rates, 1997-2006: a cross-sectional and before-and-after observational study. Lancet 2012; 379:1005.
* King EA, Baldwin DS, Sinclair JM, et al. The Wessex Recent In-Patient Suicide Study, 1. Case-control study of 234 recently discharged psychiatric patient suicides. Br J Psychiatry 2001; 178:531.
* Feigelman W, Sanford RL, Cerel J. Do Primary Care Physicians Help the Bereaved With Their Suicide Losses: Loss Survivor Perceptions of Helpfulness From Physicians. Omega (Westport) 2020; 80:476.
* Wittouck C, Van Autreve S, Portzky G, van Heeringen K. A CBT-based psychoeducational intervention for suicide survivors: a cluster randomized controlled study. Crisis 2014; 35:193.Topic 1708 Version 68.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Униполярная депрессия у взрослых — семейная и парная терапия]]

  - [[Послеродовая униполярная большая депрессия — эпидемиология, клинические осо]]